보험 사기 멀리서 찾을 필요 없다

과잉 진료, 추천 진료 가장한 검진 등…어쩌면 나도 공범

스카이데일리(skyedaily@skyedaily.com)

기사입력 2020-05-17 16:47:49

지난해 과잉진료의 심각성에 대해 언급한 적이 있다. 아무 생각없이 받은 진료가 보험사기에 해당되는 과잉진료가 될 수 있다고 경고성 글을 게재했었다. 하지만 현실은 여전히 바뀌지 않고 있다. 오히려 아무렇지 않게 더 심해지고 있고 경계선상에 있는 교묘한 의료행위들이 더 많이 늘어나고 있는 것은 아닌지 의심까지 드는 정도다.

필자는 지난 10년간 보험설계사로 일하면서 고객들의 수많은 보험 청구건들을 도와왔다. 병원 가기 전 연락을 주면 내용을 간략히 듣고 필요서류부터 질병에 관련된 보상내용 등을 안내했고 청구과정까지 직접 도와드린 사례들도 많았다. 그런데 시간이 지날수록 조금씩 고객들에게 청구와 보상에 관한 안내보다 언젠가부터는 진료 시 유의사항과 과잉 진료에 대한 당부를 많이 하고 있는 걸 깨닫게 되었다. 가장 큰 이유는 병원으로부터 실손보험혜택을 받을 수 있다며 치료를 권유 받는 경우가 잦아졌기 때문이다.

얼마 전 한 젊은 여성으로부터 문의를 하나 받았다. 본인의 어머니가 6개월 전에 뇌경색을 진단받았고 지금까지 치료를 하고 있다고 했다. 그런데 조금 이상하다고 느낀 것이 병원측에서 이것 저것 치료를 권하면서 실손보험혜택을 받을 수 있다고 늘 얘기를 한다는 것이다. 그리고 6개월 정도 치료가 진행되는 상태인데 병원측에서 일정기간이 지난 후 치료를 받는 것이 좋다고 얘기를 했다는 것이다. 그동안 도수치료를 비롯해 각종 주사치료까지 받았는데 갑자기 왜 그러는지 모르겠고 추후 보험혜택을 받는 것에 있어서 문제가 있는 것은 아닌지 걱정이 된다는 것이다. 치료를 받는 어머님 입장에서는 보험혜택을 받아 큰 돈 들이지 않고 이것 저것 치료를 받을 수 있으니 좋다고 생각하셔서 큰 문제가 없다고 생각하시는데 이는 뇌경색과 관련된 치료가 아닌 다른 의료행위들까지 너무 이루어진다면 문제의 소지가 있을 수는 있다고 주의를 주었다.

또 다른 여성분으로부터 상담을 해드린 사례는 바로 지속적으로 이슈화가 되고 있는 백내장 수술에 관한 내용이다. 다초점렌즈 삽입술을 병원으로부터 권유받았고 치료목적이면 실손보험혜택을 받을 수 있다고 병원측에서 안내를 받았다고 했다. 그런데 실손보험혜택을 받을 수 있는 치료이다보니 병원비를 인상해 결제를 한 후 늘어난 병원비에 따른 공제금액은 현금으로 보상을 해줄 수 있는데 서로 좋을 수 있으니 그렇게 해줄 수 있냐고 병원으로부터 제안을 받았다는 것이다. 이렇게 진행해도 문제가 없는지 상담을 해온 사례였다.

위 두 상담사례는 정말 과잉진료 및 보험사기로 의심해 볼 수 있는 경우다. 사실 위 사례들은 간혹 질문을 받기보다는 생각보다 많은 이들로부터 빈번하게 질문을 받고 있는 실정이다. 그래서 항상 아무런 죄책감없이 병원측에서는 환자들을 상대로 돈을 벌려고 하는데 자칫 잘못하면 보험가입자 입장에서는 나도 모르게 보험사기를 저지르고 있을 수 있으니 유의해야한다고 당부를 한다.

보험을 가입한 입장에서는 내가 가입한 보험에서 보장을 받을 수 있는지 여부에만 관심을 치중하다보니 자신이 받고 있는 의료행위에 대한 옳고 그름을 잘 판단하지 못하는 경우가 정말 많다. 그리고 잘못되었다는 것을 인지한다 하더라도 실제 많은 이들이 그렇게 보상을 받고 있다 보니 “설마”하는 마음에 치료 및 보상을 진행하는 경우도 부지기수다. 이는 진짜 심각한 문제다. 보험사와 금융당국이 늘 보험사기를 강력히 단속한다고 예고는 하지만 개선이 되지는 않는 것 같다. 결국 보험가입자 스스로가 현명한 판단을 해 올바른 선택을 하는 것이 가장 큰 해결책이라고 얘기할 수 밖에 없을 듯하다. 보험사기, 이젠 절대 남의 얘기가 아니란 걸 기억했으면 좋겠다.