보험 보상 받으려면 ‘알릴의무사항’ 고지 필수

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김덕용의 ‘바른보험’

통원 일수, 약 처방 횟수 등도 알려야 큰 질병시 혜택

김덕용 필진페이지 + 입력 2017-02-26 21:33:45

▲ 김덕용 프라임에셋 팀장 ⓒ스카이데일리

지난달 한통의 상담전화를 받자마자 “사촌누나에게 보험을 들었는데요”라는 첫마디를 들었다. 어딘지 모르게 억울한 말투였다. 대화를 해보니 보험계약 과정에서 대처를 잘못한 부분이 있었다.

가입자는 5개월 전 사촌누나로부터 의료실비를 포함한 종신보험과 암보장 보험상품에 가입했다. 가입 불과 며칠 전 속이 쓰려 병원에 들러 위장약을 처방받고 위염 진단도 받았다. 그런데 보험계약 때 보험사에 해당 사실을 고지하지 않았다.

그는 흔히 보험설계사들이 얘기하는 “별 것도 아닌데 한동안 보험금 청구 하지 않는 건 괜찮아”라는 말을 믿었다고 한다. 그런데 예상과 달리 ‘알릴의무사항’을 고지하지 않은 것 때문에 불이익을 받았다. 보험가입 후 암으로 판정받았는데도 보상을 받지 못했다.

보험회사들은 가입 전 알릴의무사항에 대해 상당히 강조한다. 보통 손해보험사들은 가입 전 선 심사를 하고 생명보험회사들은 후 심사를 한다. 심사 과정에서 만약 조금의 문제라도 발생한다면 보험회사들은 심사기준에 맞게 보장에 제한을 두게 된다.

가끔 보험 설계사들은 계약을 성사시키기 위해 가입자의 고지를 만류하기도 한다. 가입자도 “별일 아니겠거니”하며 보상에 대한 욕심으로 고지를 생략하곤 한다. 그러나 이는 안일한 생각이다. 앞선 상담자의 경우처럼 이를 위반하면 보상을 정말 받아야 할 때 받지 못하게 되는 불상사가 생길 수 있는 것이다.

IT기술이 발달한 현재의 전산기술망을 이용해 보험회사들은 의료기록을 철저히 관리할 수 있다. 간혹 운이 좋아 일정 기간이 지난 후에도 보험금을 청구해 보상을 받는 경우가 있을 수도 있겟지만 과거 노트에 의료기록을 하나하나 적었을 때나 가능한 이야기다.

▲ ⓒ스카이데일리

특히 보험 가입 후 몇 년이 지났다면 꼭 짚고 넘어가야 할 일이 있다. 바로 위의 그림에서 보듯이 5년 내 항목 중 계속해 7일 이상 치료나 30일 이상의 투약 여부를 묻는 항목이다. ‘계속하여’란 문구는 주의해야 할 부분이다. 7일의 날짜계산에서는 완치가 되지 않은 상황에서 받은 치료도 포함돼야 하는 것이다.

즉, 같은 원인으로 치료 시작 후 완료일 까지 실제 치료를 받고 투약 받은 일수를 의미한다. 통원 횟수나 약 처방일수를 생각하면 이해가 빠를 것이다.

그래서 알릴의무 위반 가입자가 의무 위반 사항과 치료받는 질병에 대한 상관관계를 따져 보험금 청구민원을 제기하는 경우도 허다하다.

큰 질병이나 상해로 인한 수실이나 치료 시 과거 5년이든 몇 년이든 병원을 다니거나 치료를 받은 기록을 고지하지 않았을 경우 곤란한 상황을 피할 수 없게 된다. 보상애 대한 욕심으로 오히려 보상은 그림의 떡이 될 수도 있다. 가입자들은 알릴의무사항을 명심하고 고지해야 하는 이유다.

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