보험사의 의료자문, 누구를 위한 것인가

보험금 지급 회피 오해 부르는 현재의 의료자문 시스템

스카이데일리(skyedaily@skyedaily.com)

기사입력 2020-08-18 18:06:36

7년 전쯤이었다. 한 손해보험사에 가입시켰던 실비보험과 수술비 특약을 보장받아야 하는 상황이 발생한 적이 있었다. 병명은 추간판탈출증으로 흔히들 알고 있는 디스크 질환. 연세가 있는 분이셨고 보험 가입을 한지는 1년 남짓 지난 상황이었다.

보험금 청구를 진행하였고 보험회사 측에서 가입한 지 기간이 오래 지나지 않은 상황이라 역시나 손해사정사를 통하여 보험금 지급여부를 위한 조사를 하기 시작했다. 최종 결론은 보험사측의 의료자문을 통한 보험금 부지급 결정이었다. 정말 당황스러웠다.

곧 이어서 당연히 이의제기를 하였다. 부지급 사유가 보험 가입 전 한의원에서 허리 물리치료를 받은 사실이 있으며 이는 계속해서 7일 이상 치료로 볼 수 있는 상황인 데다가 이 치료가 현재의 허리 수술과 밀접한 관련이 있다고 판단이 된다는 답변을 받았다. 가입하신 분은 정말 억울해 하셨다. 정말 그냥 흔히들 어르신들이 팔, 다리가 쑤시면 한 번씩 침 맞으러 다니는 그런 상황이었다.

그래서 알릴의무 고지에 대한 부분은 연속성이 없다고 판단을 할 수 있는 경우라서 보험사측과 잘 얘기하여 해결했다. 하지만 의료자문결과 해당 치료와 허리디스크 질환의 인과관계를 무시할 수 없기에 보험금을 줄 수 없다는 통보를 내렸다. 결국 고객과 함께 개별적으로 대학병원 전문의를 찾아 자문 소견서를 따로 받아서 제출한 후 보험사의 의료자문을 반박하면서 보험금을 수령할 수 있었다. 정말 짧지만 긴 한 달의 시간으로 기억에 남아 있다.

의료자문에 대해 당시도 그랬지만 지금도 바뀌지 않는 궁금증이 하나 있다. “도대체 보험회사의 의료자문은 진정 누구를 위한 것일까” 라는 것이다. 각종 자료를 찾아보면 의료자문을 통한 보험금 미지급 사례가 생각보다 많기 때문이다.

자문이라는 것은 사전적 의미로 어떤 일을 좀 더 효율적이고 바르게 처리하려고 그 방면의 전문가나 전문가들로 이루어진 기구에 의견을 묻는 것을 말한다. 그런데 보험회사 측에서 보험금 청구 후 이루어지는 의료자문들은 모두 그런 것은 아니겠지만 보험금을 주지 않으려고 하는 것 같아 보이는 경우가 많다는 것이 필자의 생각이다. 심지어 어느 병원의 어떤 의사가 했는지도 알 수 없다. 각종 매스컴에서는 깜깜이 의료자문이라는 표현까지 한다. 정말 알아야 할 권리가 있는 보험 가입자가 모르는 의료자문은 도대체 누굴 위해 있다고 해야 하는 것일까. 이것이 진정 바르게 처리하려고 하는 그 자문이 맞는지 진짜 의구심이 든다.

보험회사의 보험계약부터 보험금 청구까지 시스템에 대해 절대 완벽을 기대하는 바는 절대 아니다. 왜냐하면 아직까지도 모든 계약 심사부터 보험금 지급에 대한 심사까지 사람의 손을 거쳐야 하기 때문이다. 그러니 불합리하거나 조금의 어긋남이 충분히 있을 수는 있다.

하지만 시스템이란 것이 계속해서 납득하기 힘들 정도로 앞뒤가 맞지 않거나 조금은 형식적이고 편향적인 방향으로 결과물이 나오도록 만들어져 있다는 인식을 주고 있다면 고치는 것이 마땅하지 않을까 생각한다. 의료자문이 자문이라는 본질의 의미에서 벗어나지 않고 조금은 투명하고 고객의 입장에 선 자문 시스템으로 언젠가 거듭나기를 간절히 바라보는 바이다.