보험가입 후 얼마 지나지 않아 보험금을 청구하는 경우를 비롯해 지급금액이 크다고 판단되는 진단금이나 적게는 몇 백만원에서 천만원 단위의 수술비 등이 지급돼야 하는 경우 보험사에서는 손해사정사를 파견하는 경우가 종종 있다. 이는 피보험자(보험사고 발생과 함께 실제 손해를 입게 되는 사람)의 보험 가입 전 동일 질병에 대한 의료기록 또는 진료 받은 해당병원의 또 다른 의료기록을 조사하기 위함이다.

 

알릴의무 위반 사항을 확인하려는 것이다. 이 때 고객들로부터 많이 받는 대표적인 질문이 ‘보험금 지급 관련 보험사에서 조사가 나온다는데 모두 동의를 해야 하나요’, ‘동의를 하지 않으면 보험금 지급을 할 수 없다는데 사실인가요’인데 조금은 따져봐야 한다고 얘기한다.

 

먼저 보험금 지급 전 보험사 측의 손해사정사 방문 조사 목적은 해당 피보험자가 보험계약 당시 계약 전 알릴의무 사항과 관련해 과실을 범한 사실이 없는지 살펴보기 위함이다. 이 과정에서 일반적으로 지식이 부족한 보험 가입자들은 당황하고 보험사측의 반강제적인 요구로 인해 보험금을 지급받지 못하는 일이라도 발생할까 노심초사한다.

 

이에 대개 모든 서류에 동의를 해주게 되는데 이 부분은 무조건 동의를 할 것이 아니라 좀 따져보고 조사 담당자와 의논하는 것이 좋다. 대개 보험금 청구 후 큰 문제없이 보험금 지급을 해주는 것과 달리 이런 경우는 피보험자의 위반 사실을 찾기 위함이 목적이라고 했다. 따라서 보험 가입 전 해당 질병에 대한 또 다른 의료행위를 받은 사실이 없는지 그와 관련된 모든 자료를 열람할 수 있도록 요구하는 것이 보통이다.

 

이는 보험사로서는 충분히 요구할 수 있는 적법한 과정임은 분명하다. 이는 동의를 해줘야 하는 게 맞다. 하지만 동의하지 않을 경우 보험금 지급을 할 수 없다는 식으로 선부터 긋고 자신들이 요구하는 모든 사항에 동의부터 할 것을 요구하며 이와 더불어 교묘하게 필요 이상의 서류를 요구한다는 것이 문제가 된다. 잘 모르는 가입자들로서는 자칫 불리하게 끌려갈 수 있는 사안이 되기 때문이다.

 

보험사로부터 조사를 위탁 받은 손해사정인으로서는 보험금 청구와 관련된 해당 병원의 동일질병에 관한 또 다른 의료기록은 없는지 그리고 의심해 볼 수 있는 있을 만한 다른 병원들의 기록은 없는지 고객과 의논해 필요한 자료만 요구하는 것이 맞다.

 

그런데 조사를 해야 한다는 명목으로 모든 의료기록을 다 내어놓아야 한다며 무조건 동의만 요구하는 경우가 많다. 예를 들어 최근 5년간의 건강보험공단의 기록일체를 요구한다거나 연말정산 시 의료비공제혜택을 받은 내역을 모두 확인시켜 달라는 것이 대표적인 예다. 이는 확인해 볼 필요는 있지만 정확한 근거가 없는 상황에서의 요구는 의무사항이 아닌 경우가 대부분이다. 그리고 아무 생각 없이 동의를 해주었다가 자칫 불리한 상황이 되는 경우가 종종 있다.

 

여기서 불리한 상황이라 함은 보험 가입 당시 보험사에서 요구하는 계약 전 알릴의무사항과 관련해 고지하지 않아도 되는 내용인데도 보험금 지급을 위한 조사 때문에 최근 몇 년간 병원을 다녔던 의료기록 일체를 제출했더니 어이없게도 보험금 지급과는 관련이 없는 신체 특정부위에 대해 뒤늦은 보장면책(보장하지 아니함) 통보를 받는 경우를 대표적인 예로 들 수 있다.

 

예를 들어 무릎수술 관련해 보험금 청구 후 조사를 받는 과정에서 보험 가입 9개월 전 허리 도수치료 6회를 받았다는 이유로 척추 부분에 관한 3년 보장면책을 통보 받는다는 것이다. 이러한 행정처분은 가입자의 입장에서는 억울할 수 있다. 그러나 싸울 수 없는 경우가 많다.

 

오히려 보험사가 보상 여부를 두고 흥정을 하는 모양새로 이어지는 경우가 많다. 보험계약에 관한 전반적인 내용을 잘 모르는 가입자로서는 영문도 모른 채 패널티를 안고 울며 겨자 먹기로 보험금을 지급받는 경우가 많기 때문이다. 보험회사가 이러한 부분까지 노리고 있다고 볼 수는 없지만 사실 필자의 입장에서는 불편한 진실이라고 말하고 싶다.

 

계약 전 알릴의무는 중요한 사항이다. 고의로 고지를 누락하거나 악의가 있는 보험가입의 경우 조사를 통해 충분히 그에 상응하는 행정처분을 받는 것이 맞다. 하지만 해당되지 않는 내용은 고지할 필요가 없음에도 이러한 부분까지 꼬투리 잡아 보험사 입장에서만 유리하게 해석해 가입자들로 하여금 불리한 조항을 받아들여야 한다는 식으로 처리하는 것은 문제가 있다고 생각한다.

 

모든 보험사가 그런 것은 아니다. 모든 보험금 청구 지급건이 그런 것도 아니다. 하지만 현장에서 심심찮게 불합리한 대우를 받는 경우를 종종 볼 수 있어서 얘기를 하고 싶은 것이다. 보험금 지급관련 상세항목에 대해 잘 모르는 가입자들은 보험회사의 처분이 불합리한 것인지 합리적인 것인지 판단할 수 있는 근거가 없다.

 

보험설계사에게 물어본다고 하지만 모든 보험설계사가 현명하게 대처할 수 있는 방법을 알려주는 것도 아니다. 사후 관리가 안 되는 경우가 많기 때문이다. 그래서 강조하는 것이다. 보험금 지급을 위해 보험회사에서 조사를 나온다고 해도 일단 겁부터 먹을 필요가 전혀 없다. 본인이 떳떳하게 보험가입을 했고 어떠한 거짓 행위가 없다면 큰 소리로 말하면 된다. 해당 사고 건에 관한 필요한 서류만 가져가라고 말이다.