“佛·英, 보험금 청구 전산화로 가입자·병원·보험사 편익 ↑”

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보험연구원 “국내에도 법령 정한 중계기관 통해 시스템 운영 관리해야”

김학형 기자 기자페이지 + 입력 2021-08-01 14:13:00

프랑스와 영국의 민영 건강보험은 이미 보험금 청구 전산화를 이뤄 보험가입자·의료기관·보험사 모두의 편익이 높아졌으니 국내에도 적극적인 도입 검토가 필요하다는 주장이 나왔다.

1일 보험연구원은 ‘해외 민영 건강보험의 청구전산화 사례와 시사점’ 보고서를 통해 이러한 내용을 연구·분석했다.

현재 국내 의료시장은 실손의료보험(실손보험) 진료비를 의료기관과 직접 정산한 후에 이를 보험사에 청구하는 상환제(가입자 청구방식)를 시행 중이다. 의료기관과 보험사 간 전자적 정보교환이 되지 않아 소비자가 직접 관련 서류를 보험회사에 제출해야 하는 불편이 계속되고 있다.

보고서는 프랑스 사례로 “프랑스 보험가입자는 의료기관에 진료비를 지불하고, ‘의료기관-건강보험공단-보험회사’ 간 전자정보전송시스템을 통해 보험금을 청구하며 건강보험공단이 중계기관 역할을 수행한다”며 “보험가입자가 의료 이용 후 의료기관에 진료비를 정산하고 건강보험카드를 제시하면, 의료기관은 전자정보전송시스템을 통해 전자치료차트 및 전자청구서를 건강보험공단에 전송한다”고 전했다.

이어 “보험사는 전자정보전송시스템을 통해 건강보험공단으로부터 전자청구서를 자동전송받고, 통상 2일 이내에 공적 건강보험의 미지급 금액 일부 또는 전부를 가입자에게 보험금으로 지급한다”고 설명했다.

한편 영국의 경우 의료기관이 보험가입자의 진료 후 ‘의료기관-중간결제회사-보험회사’ 간 전자정보전송시스템을 통해 보험회사에게 보험금을 직접 청구해 중간결제회사가 중계기관 역할을 수행한다. 중간결제회사는 전자청구서의 유효성 테스트를 거처 보험회사에 전송하며, 보험회사는 중간결제회사로부터 받은 전자청구서를 심사한 후 의료기관에 보험금을 직접 지급한다.

보고서를 작성한 보험연구원 정성희 연구위원과 문혜정 연구원은 “(프랑스·영국 사례와 같이) 민영건강보험의 청구전산화는 오프라인에서 온라인(전자)으로 전환함으로써, 보험금 청구자(보험가입자·의료기관)와 보험금 지급자(보험회사) 간의 편익 제고가 목적이다”라며 “국내에서는 2018년부터 보험회사가 의료기관 및 ICT 사업자와의 자발적인 제휴를 통해 실손의료보험의 청구전산화 구현에 노력하고 있으나, 현재까지 별다른 성과를 거두지 못하고 있다”고 지적했다.

연구팀은 보험금 청구 전산화를 통해 △간편성 제고(보험가입자의 요청에 따라 청구 증빙서류가 의료기관에서 보험회사로 전자적 전송) △사각지대 해소(모든 요양기관과 보험회사를 표준전자정보전송시스템으로 연결) △개인정보보호 등(법령에서 정한 중계기관 통해 청구전산시스템 운영·관리) 등의 효과를 거둘 수 있다고 분석했다.

연구팀은 “대부분의 국민이 실손의료보험을 가입하고 있고, 연간 청구 건도 1억 건 이상인 점을 고려해 볼 때, 실손의료보험의 청구전산화는 사회적 편익을 제고하는 방향으로 적극적인 검토가 필요하다”고 강조했다.

김학형 기자 hhkim@skyedaily.com 기자페이지 +