¼þ¼þ ±¸¸ÛÀÌ ³ª ÀÖ´Â ½ºÀ§½º ¿¡¸àÅ» Ä¡Á ÁÁ¾ÆÇϽóª¿ä? ºÎµå·´°í °í¼ÒÇÑ Ç³¹Ì°¡ ÀÏǰÀÎ ¿¡¸àÅ» Ä¡Áî¿¡´Â ¶æ¹Û¿¡µµ ´ëÇü Âü»ç¸¦ ¸·´Â Áß¿äÇÑ ¾ÈÀü öÇÐÀÌ ´ã°ÜÀÖ´Ù. Ä¡Áî ´Ü¸é¿¡ µå·¯³ª´Â Å©°í ÀÛÀº ±¸¸ÛÀÌ ¹Ù·Î »ç°í¸¦ ¹Ù¶óº¸´Â °¡Àå °úÇÐÀûÀÎ ¸ðµ¨·Î Àü ¼¼°è »ê¾÷ ¾ÈÀü ºÐ¾ß¿¡¼ Ȱ¿ëµÇ°í ÀÖ´Ù. ¡®½ºÀ§½º Ä¡Áî ¸ðµ¨(Swiss Cheese Model)¡¯ÀÌ °øµ¿ÁÖÅÃÀÇ ÈÀçó·³ º¹ÀâÇÑ ´ëÇü »ç°í°¡ ¹ß»ýÇÏ´Â °úÁ¤À» °¡Àå ¸í·áÇÏ°Ô ¼³¸íÇØ Áֱ⠶§¹®ÀÌ´Ù.
ÃÖ±Ù È«ÄáÀÇ °íÃþ ¾ÆÆÄÆ® ÈÀç Âü»ç´Â ¾Æ½Ã¾ÆÀÇ °í¹Ðµµ ÁְŠȯ°æÀÌ ¾È°í ÀÖ´Â ÀáÀçÀû À§ÇèÀ» »õ»ï Àϱú¿ü´Ù. ¼ö¸¹Àº °¡±¸°¡ ¼öÁ÷À¸·Î ¹ÐÁýÇÑ °øµ¿ÁÖÅÿ¡¼ ¹ß»ýÇÏ´Â ÈÀç´Â °ð ´ë±Ô¸ð Àθí ÇÇÇØ·Î Á÷°áµÉ ¼ö ÀÖ´Â ¡®¿ì¸® ¸ðµÎÀÇ ¸®½ºÅ©¡¯´Ù. ÀÌó·³ Ä¡¸íÀûÀÎ ´ëÇü »ç°í¸¦ ¹Ì¿¬¿¡ ¹æÁöÇϱâ À§Çؼ´Â, ¿ì¸®´Â »ç°í¸¦ ¹Ù¶óº¸´Â ±Ùº»ÀûÀÎ ½Ã°¢ºÎÅÍ ¹Ù²ã¾ß ÇÑ´Ù.
¿µ±¹ ¸Çü½ºÅÍ ´ëÇÐÀÇ Á¦ÀÓ½º ¸®Áð(James Reason) ±³¼ö°¡ ¼³¸íÇÑ ÀÌ ¸ðµ¨Àº ¿¡¸àÅ» Ä¡Áîó·³ ±¸¸ÛÀÌ ¶Õ¸° ¿©·¯ °³ÀÇ Ä¡Áî Á¶°¢À» °ãÃÄ ³õÀº ¸ð½ÀÀ¸·Î »ç°í ¹ß»ý °úÁ¤À» ºñÀ¯ÇÑ´Ù. °¢ Ä¡Áî Á¶°¢(¾ÈÀüÀåÄ¡¡¤±ÔÁ¤¡¤±³À°¡¤°ü¸®°¨µ¶)¿¡´Â °¢±â ´Ù¸¥ À§Ä¡¿¡ ±¸¸Û(ÇãÁ¡)ÀÌ Àִµ¥ ÀÌ ÇãÁ¡µéÀÌ ¡®ºÒ¿îÇϰԡ¯ °ãÄ¡°Ô µÇ´Â ¼ø°£ Àç¾ÓÀûÀÎ »ç°í°¡ ¹ß»ýÇÑ´Ù´Â ÀÌ·ÐÀÌ´Ù.
¿À´Ã³¯ ¿ì¸®³ª¶ó °øµ¿ÁÖÅÃÀÇ ¾ÈÀü ½Ã½ºÅÛÀº ¹Ù·Î ÀÌ Ä¡Áî ±¸¸ÛµéÀÌ À§ÇèÇÒ Á¤µµ·Î ÀÏ·Ä¿¡ °¡±î¿öÁö°í ÀÖ´Ù´Â °æ°í¸¦ º¸³½´Ù. ±×Áß Çϳª°¡ ¡®¾çÄ¡±â ¼Ò³â¡¯¿¡ ÀÇÇÑ ¡®°æº¸ ÇÇ·Î(Alarm Fatigue)¡¯´Ù. ¾ÆÆÄÆ®¿¡¼ ÈÀç ¹ß»ý ½Ã ù ¹øÂ° ¹æ¾î¼±Àº °æº¸ ½Ã½ºÅÛÀε¥, ´ëºÎºÐÀÇ ¾ÆÆÄÆ®¿¡¼ ÀÌ °æº¸ ½Ã½ºÅÛÀÌ ÀæÀº ¿ÀÀÛµ¿À¸·Î ÀÎÇØ ÀÌ¹Ì ¹«·Âȵǰí ÀÖ´Ù. °í±â¸¦ ±Á´À¶ó »ý±ä ¿¬±â, ´ã¹è ¿¬±â, ½ÉÁö¾î ½ºÆÀ ´Ù¸²ÁúÀÇ ¼öÁõ±â¿¡ ÀÇÇØ °ÉÇÍÇÏ¸é ¿ï¸®´Â °æº¸´Â ¡®°ÅÁþ ½ÅÈ£¡¯°¡ µÇ¾î Áֹε鿡°Ô °æº¸ ÇǷΰ¨À» ÁÖ´Â µ¿½Ã¿¡ À糿¡ ´ëÇÑ ±äÀå°¨À» ±Øµµ·Î ¹«µð°Ô ¸¸µé°í ÀÖ´Ù.
´õ¿í Ä¡¸íÀûÀÎ °ÍÀº, ÁֹΠ½º½º·Î°¡ ¹°¸®ÀûÀÎ ¹æ¾î¼±À» ¹«³Ê¶ß¸®°í ÀÖ´Ù´Â Á¡ÀÌ´Ù. 2023³â ¼ºÅºÀý »õº® ¼¿ï µµºÀ±¸ ¾ÆÆÄÆ® ÈÀç Âü»ç¸¦ ±â¾ïÇϽô°¡? ´ç½Ã »ç¸ÁÀÚ ¹ß»ýÀÇ ÁÖ¿ä ¿øÀÎ Áß Çϳª·Î °¢ ÃþÀÇ ¹æÈ¹®ÀÌ Á¦´ë·Î ´ÝÇôÀÖÁö ¾Ê¾Ò´ø Á¡ÀÌ Áö¸ñµÆ´Ù. ÀϺΠÁÖ¹ÎÀÌ ÅëÇà ºÒÆíÀ» ÀÌÀ¯·Î ¹æÈ¹®À» ¿¾îµ×°í, ÀÌ·Î ÀÎÇØ ¿¬±â°¡ °è´ÜÀ» Ÿ°í ±Þ¼ÓÈ÷ È®»êµÇ¸ç Èñ»ýÀ» Ű¿ü´Ù. ¹æÈ¹®Àº À¯µ¶°¡½ºÀÇ ¼öÁ÷ À̵¿À» ¸·¾ÆÁÖ´Â »ý¸íÀÇ ÃÖÈÄ ¹æ¾î¼±À̶ó´Â Á¡À» °£°úÇÑ °ÍÀÌ´Ù.
¶ÇÇÑ, ¾ÆÆÄÆ® º¹µµ³ª ºñ»ó°è´Ü¿¡ ½×¾ÆµÐ ÀÚÀü°Å¡¤À¯¸ðÂ÷ µîÀÇ ÀûÄ¡¹°Àº ÈÀç È®»êÀÇ ¿¬·áÀÏ »Ó ¾Æ´Ï¶ó, ¿¬±â·Î ½Ã¾ß°¡ Á¦ÇÑµÈ »óȲ¿¡¼ ´ëÇÇÇÏ´Â ÁÖ¹ÎÀÇ À̵¿À» Ä¡¸íÀûÀ¸·Î ¹æÇØÇÑ´Ù. 2020³â ±ºÆ÷ ¾ÆÆÄÆ® ÈÀç ´ç½Ã ¿Á»ó ºñ»ó¹®ÀÌ Àá°Ü ÀÖ¾î ÇdzÀÚµéÀÌ ÃÖÈÄÀÇ Å»Ãⱸ¸¦ ãÁö ¸øÇϰí Èñ»ýµÈ »ç·Ê ¿ª½Ã, »ç¼ÒÇÑ ¡®°ü¸® ÆíÀÇ¡¯°¡ »ý¸íÀ» ¾Ñ¾Æ°£ ºñ±ØÀ̾ú´Ù. º¹µµ ÀûÄ¡¹°, ¹æÈ¹® °³¹æ, ¿Á»ó¹® Àá±Ý µîÀº ¡®³ª¸¸ ±¦ÂúÀ¸¸é µÅ¡¯¶ó´Â À̱â½ÉÀÌ ¸¸µé¾î³½ ¶Ç ÇϳªÀÇ ¡®½ºÀ§½º Ä¡Áî ±¸¸Û¡¯ÀÌ´Ù.
´ëÇü Âü»ç¸¦ ¹Ì¿¬¿¡ ¹æÁöÇÏ·Á¸é ±Ùº»ÀûÀ¸·Î ¡®½ºÀ§½º Ä¡ÁîÀÇ ±¸¸Ûµé¡¯ÀÌ »ý±âÁö ¾Êµµ·Ï Æò¼Ò¿¡ Á¡°ËÇØ¾ß ÇÑ´Ù. ¿ì¼±, ÀæÀº ¿ÀÀÛµ¿ÀÇ ±Ùº» ¿øÀÎÀÎ ¼³ºñ ³ëÈÄȸ¦ ÇØ°áÇϰí, AI ±â¹ÝÀÇ ¿ÀÀÛµ¿ ¹æÁö ±â¼úÀ̳ª ´ÙÁß ¼¾¼ ½Ã½ºÅÛ µµÀÔ µî Àû±Ø °ËÅä°¡ ÇÊ¿äÇÏ´Ù. ¶ÇÇÑ ¡®ÀÛÀº ¾ÈÀü ¹«½Ã¡¯¿¡ ´ëÇÑ ¹«°ü¿ë ¿øÄ¢À» Àû¿ëÇØ¾ß ÇÑ´Ù. ¼Ò¹æ½Ã¼³¹ý¿¡ µû¶ó º¹µµ ÀûÄ¡ ÇàÀ§´Â ¾ö¿¬ÇÑ ºÒ¹ýÀ̸ç, °ü¸® ÁÖü´Â ¡®ÀÛÀº À§Çù¡¯À» Àý´ë ¿ëÀÎÇÏÁö ¾Ê´Â´Ù´Â ¾ö°ÝÇÑ Åµµ¸¦ ÃëÇØ¾ß ÇÑ´Ù.
Å« »ç°í°¡ ¹ß»ýÇϱâ Àü °æ¹ÌÇÑ »ç°í¿Í ¡ÈĵéÀÌ ¼ö¾øÀÌ ³ªÅ¸³´Ù´Â ¡®1:29:300 ¹ýÄ¢¡¯À¸·Î Àß ¾Ë·ÁÁø H.W. ÇÏÀθ®È÷´Â ¡®88:10:2 ¹ýÄ¢¡¯À» ¸»Çϱ⵵ Çß´Ù. ÀÌ´Â »ê¾÷ÀçÇØÀÇ ¿øÀÎÀ» ºÐ¼®ÇÑ ¹ýÄ¢À¸·Î, ÀçÇØÀÇ 88%´Â ºÒ¾ÈÀüÇÑ »ç¶÷ÀÇ ÇàÀ§·Î, 10%´Â ºÒ¾ÈÀüÇÑ ±â°è³ª ½ÅüÀû ¹®Á¦·Î, ³ª¸ÓÁö 2%´Â ºÒ°¡Ç×·ÂÀûÀÎ ¿øÀÎÀ¸·Î ¹ß»ýÇÑ´Ù´Â ¼³¸íÀÌ´Ù. ÀçÇØÀÇ ´ëºÎºÐÀº Àΰ£ÀÇ ºÒ¾ÈÀüÇÑ Çൿ¿¡¼ ºñ·ÔµÈ´Ù´Â °ÍÀÌ´Ù.
Àΰ£ÀÇ ÇൿÀ» ¾ÈÀüÇÏ°Ô Àç¼³Á¤ÇÏ·Á¸é ½ÇÁ¦ÀûÀÎ Çdz ÈÆ·ÃÀÌ ÇÊ¿äÇÏ´Ù. Æò¼Ò ¹æÈ¹®ÀÌ ´ÝÇôÀÖ´ÂÁö È®ÀÎÇϰí, °æº¸°¡ ¿ï¸± ¶§ ºñ¿öµÐ º¹µµ¸¦ ÅëÇØ ºñ»ó°è´ÜÀ» ÀÌ¿ëÇÏ´Â °úÁ¤Àº ¹Ýº¹ ¼÷´ÞµÇ¾î¾ß ÇÑ´Ù. ¿ì¸®´Â ´õ ÀÌ»ó ¡®¼³¸¶¡¯¶ó´Â ¿î¿¡ ±â´î ¼ö ¾ø´Ù. ºñ¿öµÐ º¹µµ¿Í ´ÝÈù ¹æÈ¹®ÀÌ °ð ¿¬±âÀÇ È®»êÀ» ¸·°í, Çdz ½Ã°£À» È®º¸ÇÏ´Â »ý¸íÀÇ ±æÀÌ´Ù. ÀÌ ½ºÀ§½º Ä¡Áî ¸ðµ¨ÀÇ °æ°í¸¦ ¹«½ÃÇÏ´Â ¼ø°£, ¿ì¸®´Â ÀÚÄ© ¿ì¸® ÀÚ½ÅÀ» Æ÷ÇÔÇÑ °øµ¿Ã¼ÀÇ ¾ÈÀüÀ» ½º½º·Î ÆÄ±«ÇÏ´Â °á°ú¸¦ ³ºÀ» ¼ö ÀÖ´Ù.
ÈÄ¿øÇϱâ














