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금융감독원과 대한의사협회가 보험금 분쟁 과정에서 활용되는 ‘제3의료자문’의 신뢰성을 높이기 위해 협력에 나선다.
금감원은 4일 오전 서울 여의도 금감원 본원에서 의협과 체결한 업무협약식에서 제3의료자문을 소비자가 선택하는 체계를 마련하기로 했다.
이찬진 금감원장은 의료자문이 보험금 분쟁에서 중요한 판단 근거로 작동하는 만큼, 보험사 중심으로 자문기관이 정해져 온 구조가 소비자 신뢰를 떨어뜨렸다고 진단했다. 그러면서 “의사협회가 자문단을 구성하고 소비자가 이를 선택하는 길이 열리면 의료자문이 ‘보험사 중심’에서 ‘소비자 중심’으로 옮겨가는 전환점이 될 수 있다”고 말했다.
김택우 대한의사협회장도 객관적 의료자문 지원과 환자 선택권 강화라는 취지에 공감하며, 투명한 시스템 운영으로 불신과 갈등을 줄이고 소비자 권익을 높이겠다는 뜻을 밝혔다.
그동안 소비자는 보험사가 제시하는 병원 목록에서 자문기관을 선택해야 했다. 그러나 이 같은 기존 절차가 중립성이 충분히 확보되지 않는다는 논란이 계속되자 양 기관은 소비자가 의협을 자문기관으로 선택하면, 독립적으로 자문의(전문의)를 배정하고 결과를 회신하기로 했다.
이번 협약의 핵심은 ‘의료자문단’ 구성과 운영 방식이다. 상급종합병원 또는 종합병원 소속 전문의를 중심으로 진료과별 최소 5인 이상 자문단을 꾸리고 자문단 풀(pool)에서 1인 이상 전문의를 배정한다.
자문 편중을 막는 장치도 함께 마련한다.
먼저 뇌·심혈관, 정형외과 후유장해 관련 제3의료자문부터 시작한다. 실손보험을 제외한 정액형 보험이 대상이며 6개월간 시범 운영한다. 주요 골자는 소비자가 보험사의 자체 의료자문 결과에 이의가 있을 경우, 상호협의를 거쳐 제3의료기관에서 의료자문을 재실시하며 비용은 보험사가 전액 부담한다는 것이다. 시범 운영 뒤에는 제도의 실효성을 점검해 자문 대상을 확대하고, 시스템 개발을 거칠 계획이다. 올해 4분기부터 본격 시행 예정이다.
금감원과 의협은 올해 1분기 중 세부 실행방안을 확정한다. 진료과별 의료자문단 구성, 표준 자문 질의서와 검토결과 양식 마련, 협회와 보험회사 간 계약 체결 등이 포함된다. 이후 2~3분기 시범 운영을 거쳐, 불필요한 오해와 분쟁을 줄이고 의료자문 제도에 대한 사회적 신뢰를 회복한다는 구상이다.
자문 결과의 활용 범위에 제한을 두고 자문 결과는 해당 청구건의 지급심사에만 쓰며, 유추나 확대 해석을 금지한다는 문구를 넣었다. 보험금 감액이나 부지급이 발생하면 보험회사가 소비자에게 자문 결과를 설명해야 하고, 소비자가 요청하면 회신서도 제공하도록 했다.
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