상해와 재해, 보장범위의 모호함부터 알아야

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김덕용의 ‘바른보험’

손해보험사와 생명보험사에서 말하는 범위 달라 꼼꼼히 살펴 보장받아야

김덕용 필진페이지 + 입력 2017-06-12 11:27:18

▲ 김덕용 프라임에셋 팀장 ⓒ스카이데일리

등산을 갔다가 넘어지면서 다리골절상을 입어 후유장해가 남았다. 이런 경우 상해든 재해든 모두 보상을 받을 수 있을까.

대부분 상해나 재해나 똑같은 것이니 모두 보상을 받을 수 있다고 생각할 것이다. 보험 가입을 상해로 했든 재해로 했든 주변 얘기를 들어보면 보상이 되는 경우가 대부분이기 때문이다. 하지만 상황에 따라 해석이 달라지므로 상해에서 보상을 못 받을 수 있다는 점을 알아야 한다.

앞서 말한 예를 참고할 때, 등산 중 발을 헛디뎌 발목에 골절상을 입음으로 후유장해를 판정 받았다면 이는 평범하게 생각할 때 상해·재해 모두 보상을 해 줄 것이다.

그럼 여기서 한 가지 상황을 부여해보자. 등산 도중 용변을 해결하고 싶은 마음에 위험하니 들어가지 말라고 경고판이 붙여진 장소로 무시하고 들어가 사고가 난 것이다. 그럼 이 경우도 상해, 재해 모두 해당돼 보상을 받을 수 있을까. 답은 재해에서만 보상을 해준다.

사실 우연히 발생하는 사고에 대해 손해보험사에서는 상해라는 용어를 쓰고 있다. 생명보험사에서는 재해라는 용어를 쓰고 보상을 해주고 있다. 용어가 다르듯 이 두 가지 대한 해석또한 확연히 다르다는 사실을 알아야 한다.

상해라함은 약관 상 ‘급격하고 우연한 외래적인 사고’라고 표기돼 있다. 반면 재해는 약관 상 ‘우발적인 외래사고이며 재해 분류표에 포함이 되는’이라고 정의하고 있다. 여기서 주목해야 할 단어가 상해에서의 ‘우연한’이다. 말 그대로 예상치 못한 사고이어야 한다는 뜻이다.

예시에 적용할 때 ‘들어가지 마시오’라는 문구를 보고도 무시하고 들어간 것이 우연이라는 상황과 부합이 될까. 정확히 말하자면 이는 위험하다는 사실을 알고도 본인이 위험을 감수하고 들어간 것이기 때문에 우연에 해당될 수가 없다.

즉 우발적인 사고에는 해당 되지만 우연한 사고에는 해당이 되지를 않는다는 것이다. 그래서 손해보험에서 상해후유장해만을 보장을 받고 있다면 상해에는 해당이 되지 않기 때문에 보상을 받을 수가 없다. 하지만 만약 생명보험사에 상해보험을 DS재해후유장해로 보상을 받고 있다면 보상은 당연히 가능하다.

해석상 주의할 점은 또 있다. 상해에서 ‘우연한 외래적 사고’라고 정의하고 있는데 만약 상해사고의 발생 원인이 1차적으로 다른 곳에 있다면 보상을 받을 수가 없다.

예를 들어 심장질환을 앓고 있는 사람이 갑작스런 심장마비로 인해 쓰러지면서 발생한 상해사고라면 이 사고의 경우 신체질환으로 인해 발생했기 때문에 ‘외래성’이라는 조건을 충족시키지 못해 상해에서는 보상을 해주지 않는다.

많은 소비자들이 보험 가입 후 약관상의 해석의 혼란으로 보상 받기 힘든 경우에 봉착한 경우를 숱하게 봐왔다. 전문가의 지식을 빌릴 수 있는 방법이 보험설계사 외에 없고 스스로 작은 부분까지 챙기는 데는 한계가 있기 때문인 것 같다. 보험 가입 전에 약관을 살펴보는 것도 쉬운 일이 아니다. 그래도 내가 가입하는 보험에 있어서 궁금증이 생기는 부분이 발생한다면 최소한 그것만이라도 대충 넘어가지 말고 한 번은 짚고 넘어 갈 것을 당부하고 싶다.

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