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환자가 오지도 않았는데 진료기록부를 꾸며 진찰료와 투약비를 청구한 A의료기관, 비급여로 환자에게 돈을 받은 뒤 다시 건강보험에 진찰료를 얹어 이중으로 청구한 B의료기관 등 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 챙긴 의료기관 명단이 공개됐다.
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보건복지부는 27일부터 6개월간 이들 사례를 포함해 건강보험 요양급여비용을 거짓 청구한 의료기관 26개소의 명단을 복지부와 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 지자체와 보건소 누리집에 공고한다고 밝혔다.
이번에 이름이 공개되는 곳은 병원 1개소, 의원 16개소, 치과의원 2개소, 한방병원 1개소, 한의원 6개소로 2024년 7월부터 2025년 2월 말까지 거짓청구로 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 기관 가운데 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 확정됐다.
공표 대상은 국민건강보험법 제100조에 따라 거짓 청구금액이 1500만 원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓 청구금액 비율이 20% 이상인 기관으로 위반행위의 동기와 횟수, 결과 등을 종합 심의해 결정한다. 명단에는 기관 명칭과 주소, 종별, 대표자 성명과 면허번호, 위반행위 유형, 행정처분 내용이 함께 공개된다.
26개 기관이 건강보험에서 챙긴 거짓청구 금액은 모두 23억1380만 원으로 기관당 평균 8899만 원을 허위로 받아갔고 거짓청구 기간도 평균 29개월에 달했다. 최고 거짓청구 금액은 7억3569만 원, 요양급여비 대비 거짓청구 비율이 가장 높았던 기관은 47.41%에 달했다.
금액 구간별로는 1500만 원 이상 3000만 원 미만이 13개소로 가장 많았고, 3000만 원 이상 5000만 원 미만 4개소, 5000만 원 이상 1억 원 미만 2개소, 1억 원을 초과한 기관도 7개소에 이른다. 거짓청구 비율 기준으로는 1% 미만 2개소, 1% 이상 10% 미만 17개소, 10% 이상 20% 미만 4개소, 20% 이상 30% 미만 2개소, 30% 이상이 1개소였다.
A의료기관은 실제 내원하지 않은 환자를 진료한 것처럼 진료기록부를 꾸미고 진찰료 등을 청구해 2679만 원을 챙긴 데 이어 투약하지 않은 해열제 데노간주까지 투약한 것처럼 청구해 363만 원을 추가로 청구했다. 결국 36개월 동안 총 3043만 원의 요양급여비용을 거짓청구한 사실이 적발돼 부당이득금 환수, 업무정지 93일, 명단 공표와 함께 형법상 사기죄로 고발됐다.
B의료기관은 업무나 일상생활에 지장이 없는 경우 등 비급여 대상 진료를 시행하고 환자에게 비급여 비용을 받은 뒤, 같은 진료를 다시 요양급여비로 청구해 36개월간 2940만 원을 이중으로 챙겼다. 이 기관 역시 부당이득금 환수와 업무정지 45일, 명단공표와 사기죄 고발 처분을 함께 받았다.
복지부는 공표 전 대상자에게 명단 공표 예정 사실을 미리 통보하고 20일 동안 소명자료 제출과 출석 의견진술 기회를 부여한 뒤, 건강보험공표심의위원회 2차 심의를 거쳐 최종 명단을 확정했다고 설명했다. 심의위원회는 소비자단체·언론인·법률전문가·의약계 인사, 건보공단, 심평원, 복지부 등 11명으로 구성됐다.
거짓청구 의료기관 명단공표 제도는 2010년 2월 시행 이후 2025년 4월까지 병원·의원·치과·한의원·약국 등 543개 기관을 공개했다.
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