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김덕용의 바른 보험

실손보험 혜택위한 진료…내 발등 찍힐 수 있어

질병이나 보험사고 없어도 진료 시 보험가입 거절·불이익 우려 커

스카이데일리(skyedaily@skyedaily.com)

필자약력 | 기사입력 2019-05-15 16:20:13

▲ 김덕용 프라임에셋 팀장 ⓒ스카이데일리 
“보험 가입하고 한 번도 보상을 받아 본 적이 없었는데 실손보험 혜택을 받을 수 있다고 해서 보험금 청구한 적이 한 번 있는데, 큰 문제가 될까요?”
 
현장에서 추가로 보험 가입을 원하시는 분들과 상담을 하다 보면 심심찮게 받는 대표 질문 중 하나이다. 내용만 봐서는 크게 문제가 될 것 없어 보이지만 이는 절대 쉽게 생각하고 지나치면 안 되는 문제이다.
 
대부분의 보험 가입자들은 보험가입 기간 중 어쩔 수 없는 보험사고로 보험금을 청구해 보상을 받는다. 하지만 일부 소비자의 경우 보험 가입 후 보험혜택을 받지 못한 것에 대해 조금은 아깝거나 억울하다고 생각해 특별한 질병이나 보험사고가 없음에도 불구하고 병원을 방문해 진료를 받은 후 실손보험 청구를 하는 경우가 있다. 대표적인 예가 바로 여성들의 생식기관 초음파 검사와 남성들의 소화기관 내시경 검사이다.
 
위의 두 가지 사례가 대표적인 이유는 일단 보험회사에서 보험 가입 시 계약 전 알릴 의무 사항에 있어 남녀 생식기관과 소화기관의 질병 및 보상이력에 있어서는 촉각을 곤두세우고 심사를 진행하기 때문이다.
 
이와 같은 이유로 쉽게 생각하고 보험금 청구를 위한 진료를 받는 것은 되도록이면 삼가해야한다. 물론 추가 보험 가입 계획이 없다고 하면 몰라도 그렇지 않다면 더욱 조심해야 한다. 자칫 보험가입 거절이나 패널티를 받을 수 있어 자칫 내 발등 찍는 모양새가 될 수 있기 때문이다.
 
필자의 상담 사례 중 위와 같은 상황을 자초한 사례 하나를 예로 들어 보겠다. 생리통이 심해 병원 방문을 통해 초음파 진료를 하고 실손보험 보상을 받은 적이 있었던 여성의 사례다. 최초 보상을 받은 이 후 실손보험이 가능한 것을 알고 규칙적으로 검사를 받고 싶은 마음에 병원비도 절감할 겸 내원 시 마다 대수롭지 않게 주변에서 많이들 청구하는 사유들을 얘기하면서 검사를 몇 번 받고 실손 보험혜택을 몇 번 받았다.
 
이와 같은 부분은 크게 생각하지 않고 보험 가입 상담을 진행했으나 결과는 자궁관련 보상 일체 보험기간 보상하지 않았다. 처음에는 억울하다면서 인정할 수 없었다고 했지만 청구 관련 내용을 확인하는 과정에서 수긍할 수밖에 없는 이유가 나왔다. 바로 청구관련 진단명이 ‘상세불명의 불규칙적인 출혈’ 이라고 돼 있었기 때문이다. 단순할 거란 생각에 불규칙한 생리주기를 이유로 몇 번 검사를 받은 것이 화근이 된 것이다.
 
안타깝지만 여성이라면 누구나 그럴 수 있다고 생각할 수 있는 부분이 보험회사에서는 다른 시각으로 본다는 걸 명심해야 한다고 일러줬다. 결국에는 보험료가 조금은 더 비싼 플랜으로 가입해 자궁을 보상받을 수 있게 됐지만 따지고 보면 총 30만원 내외의 보험금을 돌려받으려다가 보험납입기간 동안 약 300만원 내외의 보험료를 더 부담해야 하는 플랜으로 보험을 가입하게 됐으니 결과적으로는 손해를 본 경우였다.
 
이와 마찬가지로 위나 대장 내시경의 경우도 조심할 필요가 있다. 특히 위의 경우는 의사가 큰 이상이 없다고 얘기는 해주나 병원 차트를 확인해보면 역류성 식도염의 소견이 기록돼 있는 경우가 종종 있다.
 
워낙 경미하다 보니 얘기를 안 해주는 경우도 있고 성인 남성들이라면 누구나 있을 수 있다고 안심을 시켜주니 대수롭지 않게 한 귀로 듣고 한 귀로 흘리는 경우가 많은데 이 경우도 자칫 추가 보험 가입 시 문제가 될 수 있기 때문에 단순 자신의 건강이 염려된다면 되도록 자비로 검사를 받는 것이 좋다고 조언하고 싶다.
 
마지막으로 위와 같은 경험이 있다고 할지라도 보험 가입 계약 전 알릴의무사항에 해당되지 않기 때문에 고지를 하지 않으면 큰 문제가 없는 것 아니냐며 의문을 제기하는 경우다. 하지만 명심해야 할 사항은 보험금을 청구를 해 보상을 받은 순간부터는 이 기록은 전 보험사가 공유를 할 수 있다는 것이다. 즉, 보험금 청구사항이 보험회사 입장에서 예민하게 봐야 하는 내용이라면 보험 가입 시 확인 절차는 꼭 요구할 수 있다는 것을 기억해야 한다.

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