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보험금 미지급 4년간 11.7배 급증… 본인부담상한제 이유로 거절

배진교 의원 “작년 한 해 6만7682명에게 845억원 미지급”

안내장 발송도 부족… “실손보험 표준약관 등 개선 필요”

기사입력 2021-09-24 12:31:50

▲ 국민건강보험공단. ⓒ스카이데일리DB
   
보험사가 본인부담상한제를 이유로 보험금을 미지급한 보험가입자 수가 4년 만에 10배 이상 급증한 것으로 나타났다.
 
24일 국회 정무위원회 소속 배진교 정의당 의원은 금융감독원(금감원)이 제출한 자료를 통해 이같이 밝혔다. ‘국민건강보험법’에 근거를 둔 본인부담상한제는 국민건강보험 가입자가 1년간 지불한 의료비(비급여 제외) 중 본인부담 총액이 소득분위에 따른 개인별 상한액을 초과할 경우 그 초과액을 돌려주는 제도다. 고액(만성)중증질환에 대한 가계 진료비의 부담을 완화하고 소득분위가 낮은 국민에게 의료 접근성을 제고하는 등을 목적으로 2004년 도입됐다.
 
금감원에 따르면 보험사가 본인부담상한제를 이유로 보험금을 미지급한 보험가입자 수는 2016년 5765명에서 지난해 6만7682명으로 11.7배 상승했고, 작년 한 해 미지급 금액은 845억원에 달했다.
 
금감원은 이득금지원칙과 가입자의 이중 수혜, 도덕적 해이(moral hazard)를 이유로 2009년 실손의료보험(이하 실손보험) 표준약관 제정을 통해 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 보상하지 않아도 된다는 것을 명시했다.
 
문제는 제도 간 충돌로 중간지대가 생기는 바람에 보험사를 상대로 피해를 호소하는 소비자가 급증하고 있다는 점이다. 최근 4년간 금감원과 국민건강보험공단으로 접수된 본인부담상한제 관련 소비자 피해 상담 접수 건수는 작년 한 해 271건으로 2017년 대비 2.4배가량 증가했다.
 
최근에는 보험사에서 사전에 환급금을 추정해 실손보험을 지급하지 않는 사례가 급증하고 있다. 이런 관행은 가계의 가처분소득에 영향을 주며, 특히 저소득층이나 고비용이 드는 중증질병일 경우 치료비 마련에 큰 문제가 된다는 게 배진교 의원의 지적이다.
 
또한 가입자에게 본인부담상한제의 취지·제도·적용사항 등을 설명하는 안내장이나 공문을 발송하는 보험사는 총 30개 중 11개(36.6%)에 불과했다. 총 발송 건수도 본인부담상한제로 인한 보험금 미지급 건수의 31.2%(2만1113건)에 그쳤다.
 
배 의원은 “무엇보다 정부의 제도 도입 취지가 훼손되고, 이로 인해 피해자가 급증하고 있는 것이 문제다”며 “우선적으로 보험사가 2009년 표준약관 제정 이전 가입자에게도 본인부담상한제를 소급적용하거나, 자체 보험금 임의산정 기준으로 보험금을 미지급 하는 것에 대해서는 금융감독원이 바로 시정조치 해야 한다”고 말했다.
 
이어 “근본적으로는 국민건강보험법상의 본인부담상한제 환급금을 실손보험 표준약관에서 ‘보상하지 않는 사항’으로 규정하는 조항을 삭제하거나 본인부담상한제는 급여부분, 실손보험은 비급여 부분만 보장하는 형태로 제도 개선을 해야 한다”고 주장했다.

 [김학형 기자 / sky_hhkim , hhkim@skyedaily.com]
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