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김덕용의 바른 보험

실손보험 악용 줄이겠다고 나선 보험사

대표적 비급여항목 지정 해당항목 꼼꼼히 살펴 선택해야

필자약력 | 기사입력 2022-06-02 09:04:46

▲ 김덕용 베라금융서비스 바른보험지점 대표
특정 질환에 대한 실손보험 혜택에 보험사들이 줄줄이 제동을 걸 것으로 예상된다. 아무래도 그동안 도덕적 해이 문제와 과잉진료에 노출이 돼 있는 각종 비급여 치료에 대해서 드디어 보험사들이 엄중한 잣대를 가지고 보험금 지급 심사를 할 것으로 보이기 때문이다. 
 
이러한 발표는 사실 보험설계사로서는 충분히 예상하고 있던 일이었지만 실손보험에 가입한 소비자 입장에서는 조금은 억울하다는 목소리도 있기 때문에 보험사가 왜 이렇게까지 까다로운 심사기준을 적용하는 것이며 소비자로서 주의를 할 사항은 없는지 잠시 짚어 보고자 한다.
 
먼저 어떤 질환과 치료법에 대해서 보험사들이 제동을 걸지 알아야 한다. 가장 큰 틀에서는 대표적인 11개의 항목이 있는데 백내장·갑상선 고주파절제술·하이푸·맘모톰·비밸브재건술·도수치료·양악수술·오다리·탈모·비급여약제·피부보호제(보습제) 등이다. 
 
이 항목들은 사실 실손보험에 가입한 소비자보다 병원 측에서 먼저 실손보험의 가입 유무를 먼저 물어보고 실손보험 혜택을 받을 수 있다고 이야기하는 대표적인 질환 및 치료 방법이다.
 
위 질환들의 경우 사실 아주 어렵지 않게 많은 사람들이 접할 수 있는 질환이며 치료 방법이다. 그런데 왜 이제 와서 보험금 지급에 대해 강경한 태도를 취하는지 의아해 하는 분들이 있을 것이다. 사실 인터넷만 찾아봐도 대략적인 내용들은 알 수 있는데 필자가 관리하는 고객들의 경험을 봐도 그 심각성이 드러난다.
 
우선 항목 중 백내장의 경우는 병원이 환자의 자기부담금까지도 없게 진료비를 더 청구해 ‘현금 페이백’을 권장 하는 경우도 도수치료는 비급여주사치료와 같이 묶어서 1회에 25만원에 육박하도록 진료비를 책정해 처방하는 것을 본 적도 있다. 
 
그리고 피부 처방으로 각종 보습제 역할을 해 주는 MD크림의 경우 한 번에 여러 개를 처방해 두고두고 온 가족이 쓰는 사례도 보았다. 그 외에 맘모톰이나 하이푸 시술도 병원측에서 실손보험 혜택이 되는 분들을 대상으로 치료를 권장하고 치료 목적의 소견서 발급까지도 문제없이 해준다는 이야기를 한다며 치료를 받을지 고민하는 분들의 전화를 여러 번 받아 봤다.
 
현재 현장에서 실제로 비일비재하게 일어나는 사례들이다. 물론 정말 치료가 필요한 경우라면 아무 문제가 없다. 하지만 일부 병원과 실손보험 가입자들의 잘못된 선택 때문에 선의의 소비자들이 갈수록 피해를 보는 모양새가 되고 있고 보험사들도 새 나가는보험금이 크다고 생각하기 때문에 이와 같은 결정을 내린 것이라 생각된다. 
 
물론 그렇다고 할지라도 너무 과도한 것 아니냐고 생각하는 기존의 가입자들도 있는 것으로 안다. 그러나 병원 한 번 간 적 없고 치료 한 번 받아 본 적이 없는데 갑자기 10만원 내외의 갱신보험료로 내가 가입한 실손보험만 10만원이 훌쩍 넘어간다면 이야기는 달라질 수 있다는 것을 알아 주었으면 좋겠다.
 
보험사도 많은 고민을 했을 것이다. 분명히 엄격한 기준을 정해 보상심사를 한다 할지라도 사람이 하는 일이다 보니 보상을 하는 데 애매모호한 부분이 발생할 수도 있다. 
 
그렇기 때문에 앞으로 대표적인 비급여치료에 대해서 모든 보험사들이 엄중한 잣대를 적용한다고 할지라도 마냥 보상이 힘들것이라고 생각할 필요는 없다. 상식적인 선에서 과도하다고 생각할 정도로 연속적이고 지속적인 치료행위를 하지 않고 치료 목적에 부합한다면 큰 문제가 될 것은 없다고 본다. 
 
마치 마사지라도 되는 것마냥 도수치료 수십 회, 체외충격파치료도 수십 회, 무조건 입원 수속 밟아서 하는 MRI 촬영, 피부보습제를 온 가족이 쓰기 위해 한 번에 5~7개씩 반복적으로 처방받는 행위 등을 하지 말라는 것이다. 
 
보상받기 위해 보험에 가입한 것은 충분히 잘 알고 있지만 선의의 피해자가 생기는 만큼 이번 보험사의 결정은 앞으로 조금이나마 보험사의 손실도 줄이고 착한 소비자도 지키기 위함이라는 것을 잘 이해하고 각종 비급여진료 선택 시 좀더 신중히 판단했으면 하는 바람이다.
 

 [스카이데일리 / skyedaily__ , skyedaily@skyedaily.com]
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