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김덕용의 바른보험

장기간 통원 치료 더 이상 보상 못한다는 보험사

가입자가 보험가입을 할 당시엔 무조건 보상약속…장기간 통원치료엔 말바꿔

스카이데일리(skyedaily@skyedaily.com)

필자약력 | 기사입력 2019-08-12 14:50:26

▲ 김덕용 프라임에셋 팀장 ⓒ스카이데일리
“달면 삼키고 쓰면 뱉는다“고 했다. 보험사는 소비자에게 보험 가입을 유도하며 무조건 보상해준다고 말해놓고 막상 보상할 상황이 오면 다른 태도를 취하는 경우가 있다. 보험사가 보험 가입자를 상대로 합리적이지 못한 본인들의 보상규정을 가지고 보상을 해주지 않아 본의 아니게 눈살을 찌푸리게 하는 사례들이 있어 얘기를 해볼까 한다. 바로 장기간 통원 치료에 따른 보상여부이다.
 
보통의 질병이나 상해로 인한 사고의 경우 특별한 경우를 제외하고서는 짧은 기간 내에 치료가 거의 끝나는 게 일반적이다. 길어도 1~2개월이다. 하지만 간혹 불가피하게 몇 년 동안 지속적으로 통원 치료를 받는 경우가 있는데 이 경우 개인이 가입한 보험의 보험회사로부터 보상에 대해 이상한 통보를 받는 사례들이 있다. 바로 치료받아 왔던 해당부위 부보장(보상하지 아니함) 통보다.
 
위 경우들은 입원이 아닌 장기간의 통원 치료이기 때문에 일반적으로 실손의료보험(이하·실비보험)을 비롯해 통원 1회시 마다 일정금액을 지급해주는 특약들에 대해서만 보상을 받게 된다. 그런데 장기간 치료를 받게 돼 총 보상금액이 갈수록 커지다 보니 보험회사 자체적으로 소비자에게 일정기간이 지난 후 더 이상 보험금 지급을 해주지 않겠다고 일방적으로 통보하는 경우가 있다.
 
참고로 이는 약관 상 규정돼 있는 보상하지 아니하는 사례와는 전혀 상관이 없다. 그냥 장기간 동안 동일한 치료를 받았고 동일 질병 기준 보험금 지급이 다른 가입자들에 비해 많다는 것이 이유다.
 
가입자는 말 그대로 마른하늘의 날벼락이다. 보험을 가입한 입장에서는 혹시 모를 보험사고를 대비하려고 보험가입을 한다. 그런데 장기간 동안 유사한 치료만을 받았다는 이유 하나만으로 보상을 더 이상 해주지 않는다는 것이 과연 합리적인 이유가 될 수 있을지 의문이다.
 
올 해에만 들어 이와 관련 두 사례의 상담이 있었다. 첫 번째 사례는 지속적인 허리 통증으로 인해 운동치료, 도수치료, 주사치료를 거의 3년 가까이 치료를 받아온 젊은 애기 엄마였다. 수술 할 단계는 아니라 자주는 아니지만 직장생활을 하면서 지속적으로 위 치료들을 받아 왔고 통증이 거의 사라져 갈 때쯤 보험회사로부터 척추부위를 앞으로 남은 보험기간 동안 실비보험뿐만 아니라 다른 보장내용에서도 보상하지 않겠다고 통보를 받아 서명을 했다는 것이다.
 
왜 서명을 했냐고 물어봤더니 동의하지 않으면 마지막에 모아서 청구한 보험금을 지급하지 않는 것은 물론 이와 관련해서 지금의 과정이 지속해서 반복이 될 텐데 보통은 보험회사에서 이렇게 처리한다고 해서 아무 의심 없이 동의를 했다고 했다. 그런데 문제는 현재 임신, 출산 과정을 겪다 보니 최근 들어 허리통증이 다시 조금씩 생기기 시작했다는 것이다. 만약 더 심해져 혹시 모를 수술이라도 한다면 목돈이 들어갈까 걱정된다며 보상받을 수 있는 길은 없는지 물어본 사례였다.
 
두 번째는 지속적인 발목 인대손상에 따른 통증치료를 받으면서 통원치료비 특약과 관련 몇 년 째 보상을 받고 있는 남성사례였다. 통증이 발생할 때마다 한 달에 적게는 3~4회 많게는 5~6회 정도 통원을 하는 실정인데 치료 받아 온지 3년 정도 넘었다고 말한다.
 
그런데 이제 와서 갑자기 더 이상 통원비를 지급할 수 없으며 수술 치료를 받을 경우 보상을 해줄 것이라고 했다는 것이다. 그래서 수술 한 후 통원을 하면 보상을 해주는지 문의를 했는데 수술까지만 보상을 해주겠다고 일방적으로 통보를 받았다고 했다. 현재 이와 관련하여 어떻게든 싸워보려고 준비하고 있다고 도움을 요청한 사례였다.
 
위 두 사례를 보면 보험회사의 입장이 공통된 것이 있었다. 왜 장기간 통원 치료를 받으면서 완치를 못했으며 그럼 수술이라도 해야 하는 것 아니냐는 것이다. 그런데 이것은 지극히 의사와 환자의 결정이며 상황에 따라 다르거늘 왜 이 부분을 보험회사가 관여를 하는지 의구심이 든다.
 
보험사기가 의심이 된다면 조사를 나가면 되는 것 아닌가. 두 분 모두 차라리 안 아프면 억울하지도 않겠다고 할 정도로 정말 속상해 하셨다. 하지만 하소연 할 수 있는 곳은 제한적인 게 현실이다.
 
이러한 보상사례들은 주변을 보면 생각보다 빈번하게 일어나고 있는 것 같다. 보험의 보상이라는 것은 보험약관을 기준으로 가능여부를 심사해야 하는데 위 사례들은 보험회사의 입장만 고려한 정말 이기적인 결정이다. 물론 그 동안 보상해준 금액이 동일 질병 기준 다른 보험가입자와 비교했을 때 과하다는 데이터를 가지고 논한다고 하지만 이 또한 예외라는 것을 전혀 인정하지 않고 약관도 무시한 채 얼렁뚱땅 넘어가려고 하는 것 밖에 되지 않는다고 필자는 생각한다.
 
어느 규정이든 사각지대는 있기 마련이고 완벽할 수는 없다. 규정이라는 것을 기준으로 두고도 애매모호한 상황이 발생할 수 있기 때문이다. 하지만 위 사례들은 약관상의 규정을 무시한 처사라고 말하고 싶다. 충분히 보험회사가 무엇을 말하고 싶은지도 이해한다. 그렇다면 일방적인 통보가 아닌 적합한 치료가 맞는지 혹은 진료 받고 있는 병원이 과잉진료를 권하는 것은 아닌지 조사를 해보면 된다.
 
아무 것도 모르고 의사의 말만 믿은 가입자들은 죄가 없다. 가입할 때는 뭐든 다 해줄 것 같이 얘기해놓고서는 이제 와서 적당히 보상 받고 끝내라는 건 말이 될 수가 없다. 이러한 부분만큼은 좀 더 명확한 기준을 잡을 필요가 있다. 가입자들로 하여금 억울한 사례가 발생하지 않도록 금융당국이 나서서 중재해줘야 하는 또 하나의 숙제라는 걸 알았으면 좋겠다.
 

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