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김덕용의 바른 보험
논란 많은 기왕증 관련 보험금 지급 문제
계약 전 알릴 의무고지 위반은 아니지만 억울한 사례 많아
김덕용 필진페이지 + 입력 2020-10-26 12:21:13
▲ 김덕용 프라임에셋 팀장
 대부분 보험금을 청구하여 지급받는 과정에서 보험계약 전 특별한 고지사항이나 특이사항이 없는 경우 큰 문제없이 보상을 받는다. 하지만 가끔 계약 전 알릴의무사항에 관한 고지의무 위반이나 보험금 지급 관련 심사 과정에서 문제가 될 부분을 찾아내어 보험금 지급에 차질이 발생하는 경우가 종종 있다. 그 중 수년째 거론되고 있는 부분이 있는데 바로 기왕증과 관련된 보험금 지급사례들이다. 도대체 어떤 문제이길래 늘 현명한 대처가 요구된다고 말하고 있으며 피해를 보고 있다는 소비자들의 사례가 끊이질 않는 것일까.
 
먼저 기왕증이란 말 그대로 기존에 있던 질병을 일컫는 말이다. 그래서 보험계약 전 앓고 있었던 질병들로 인해 보험금 지급 상황이 발생했을 때 보험사로부터 보험금 청구금액에 대해 삭감통보를 받거나 지급거절을 당하는 경우가 발생하고 있는 사례들이 아직도 있다는 것이다.
 
대표적인 사례가 바로 디스크 질환이나 각종 무릎질환 등이다. 추간판 탈출증이라고 부르는 디스크 질환은 보험가입 전 경미한 정도라며 확정진단을 받았지만 실제 치료는 1~2회에 그치는 사례들을 진짜 많이 볼 수 있다. 보험 가입 전 3~4년 정도가 지나는 경우도 있고 심지어 5년이 지난 분들을 만나는 경우도 정말 많다. 또한 무릎질환의 경우도 퇴행성관절염과 밀접한 관련이 있는 연골파열이 보상에 걸림돌이 되는 경우가 종종 발생한다. 반월상연골판 파열 및 손상으로 인해 절개술을 하거나 간단히 다듬는 수준의 시술을 하는 경우가 흔한데 이 부분이 5년이 지나갔음에도 불구 문제를 삼는 경우가 발생하기 때문이다.
 
위 사례들을 보면 사실 상 계약 전 알릴의무 사항에서 고지의무에 해당되는 부분은 없다. 5년이 지나면 사실상 큰 상관이 없고, 5년 이내의 치료행위임에도 불구하고 계속해서 7일이상 치료를 받았다거나 30일 이상 투약을 하지 않으면 관계없기 때문이다. 그리고 1년 이내의 검사를 통한 추적검사(재검사)에 해당되지도 않는다. 그런데 보험금 청구 시 손해사정사들이 가끔 현장 조사를 나와 조그마한 질환을 발견하더라도 트집을 잡는 경우가 발생하기도 한다. 그래서 보험금을 삭감한다거나 아니면 지급거절을 할 수 있다고 일단 으름장을 놓는 사례들을 가끔 볼 수 있는데 이 경우 아무것도 모르는 소비자들은 그냥 당할 수밖에 없다. 필자가 몇 차례 중간에 개입하여 보험사에 맞서 소명을 하고 보험금을 지급받은 적도 있지만 소비자 입장에서 원만히 해결하기가 쉽지 않다는 결론이다.
 
필자의 경우도 추간판 탈출증 시술에 대한 보험금 청구 관련 한의원에서 허리에 침술을 시행한 것과 엮어서 보험금 지급을 거절 당한 사례가 있었다. 한 달간 보험사와 옥신각신하였고 추간판 탈출증 시술에 대한 전문의 소견서까지 따로 받아서 개연성이 없다는 부분까지 밝혀내고 최종적으로 보험금을 지급받을 수 있었다. 코에 걸면 코걸이, 귀에 걸면 귀걸이라는 말이 실로 와 닿는 사례였다.
 
아직도 보험설계사와 손해사정사 사이에서는 의학적인 지식이나 보험 약관에 대한 해석이 부족한 일반적인 소비자들이라면 눈 뜨고 코가 베이듯 보험사로부터 기왕증에 대한 보험금 지급 해석에 대한 부분은 충분히 피해를 볼 수 있다고 얘기하고 있다. 기왕증에 대한 부분을 보험사 입장에서도 무시할 수 없겠지만 어떻게 해석을 하는가에 따라 그 결과가 상이할 수 있다는 점을 생각한다면 좀더 현명한 대처를 할 수 있는 명확한 기준이나 규정 등이 만들어졌으면 하는 바람이다. 
 
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