무릎 연골판 찢김, 상해일까 질병일까

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김덕용의 바른 보험

연세 있으신 분의 경우 질병일 가능성 있다

김덕용 필진페이지 + 입력 2022-03-17 11:00:41

보험금을 청구했을 때 가끔 보험사와 논쟁을 하는 문제 중에 대표적인 것이 ‘상해로 보느냐 질병으로 보느냐’가 있다. 고객의 입장에서는 상식적으로 상해라고 생각하는데 보험사에서는 질병으로 간주될 때가 있기 때문이다. 그중 하나가 바로 무릎의 반월상연골판 찢김이다. 가볍게 생각했을 때는 찢김 현상이 분명 다쳐서 생긴다고 볼 수 있지만 왜 보험회사가는이 부분을 간혹 질병으로 간주할까.

우선 보험회사는 상해와 질병을 구분할 때 무엇보다도 근본적인 원인을 이야기한다. 쉽게 예를 들어 만약 무릎 연골판의 찢김이 축구를 하다가 넘어져서 생겼거나 낙상사고로 생겼다면 이것은 분명히 상해로 구분이 될 수 있다. 하지만 평소 무릎 통증이 있어 병원을 자주 갔고 물리치료나 기타 의료행위를 받은 경험이 있는 상황에서 특별한 사건 사고 없이 무릎 연골판의 찢김이 추후 일어나면 이는 상해로 질병분류기호표가 나왔다고 할지라도 보험회사는 질병으로 간주해 상해와 관련된 보상항목에서 면책을 줄 수가 있다.

고객은 많이 억울하다. 상해로 질병분류기호표가 나왔는데 상해가 아니라니 말이다. 특히 이런 경우는 연세가 많은 분들이 해당되는 경우가 대부분이다. 이유는 무엇보다도 그동안 무릎을 많이 쓰는 작업이나 생활습관으로 연골판의 노화에 따른 찢김이 추후 발생했다고 보험회사가 판단하기 때문이다. 또한 병원기록지(초진차트)를 보더라도 과거부터 평상시 잦은 무릎 통증이 있고 그때마다 물리치료나 한의원의 침술치료를 받았다고 기재가 돼있는 경우가 많은 것도 또 하나의 이유다. 물론 특별한 내원이나 치료 이력이 없거나 의사선생님의 노화에 따른 연골약화로 연골판이 찢어질 수 있다는 소견이 없다면 또 다른 이야기가 될 수 있다.

고객 입장에서는 보험을 가입했고 보상을 받는데 왜 이렇게 까다롭게 구는지 납득이 안 될 수 있다. 필자가 보험을 가입시키고 보상에서 피드백을 주려고 노력하지만 입장의 차이에서 오는 마찰은 늘 마음 한켠이 좋지 않다. 그래서 병원을 가기 전에 보험을 가입한 분들에게 전화를 미리 달라는 것이다. 조그마한 차이라고 느낄 수 있지만 문구 하나가 보상여부를 가를 때가 아주 많기 때문이다. 그래서 미리 상황을 파악해 아무 생각 없이 한 말로 인해 보상을 못 받는 불상사가 발생하지 않도록 하며 한편 본래 보상이 불가능한 경우가 발생한 것이라면 미리 인지시켜 속상함을 조금이나마 덜어드리려는 것이다.

가입할 때는 보상을 다해줄 것처럼 이야기한다. 하지만 보상만 받으려면 왜 이렇게 따지고 요구하는 게 많은지 짜증이 날 때가 한 번씩 발생한다고 이야기한다. 그래서 필자가 보험을 어렵다고만 생각하고 너무 무지한 상황에서 가입만 하는 것을 피하라고 이야기하는 것이다. 하지만 많이 알고 보험가입을 하는 것은 현실적으로 힘들다. 그래서 아는 사람이라고 보험에 덜컥 가입하지 말고 많은 지식과 경험을 가진 보험설계사를 선택하고 소통하는 노력을 조금 더 가졌으면 하는 바람이다.

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