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이른바 ‘문재인케어’로 통칭되는 건강보험보장성확대정책 시행 5년 만에 ‘직장인 건강보험료율 7% 시대’가 열렸다. 내년 직장가입자 건강보험료율이 올해보다 1.49% 오르며 사상 첫 7%를 넘어선 것이다. 2000년 국민건강보험법에 따라 지역·직군별 의료보험이 단일보험으로 통합된 이후 처음이다. 이는 8%로 제한된 법정 보험료율 상한선에 육박하는 수치이기도 하다.
문 정부는 국민의 의료비 부담을 줄여준다며 건보 급여 항목을 대폭 늘렸으나, ‘과잉진료’와 ‘의료쇼핑’이라는 비판이 이어지고 있다. 건보료율을 올리고 정부의 국고보조를 지원하는 방식으로는 가속화하는 고령화사회에 보장성 의료보험체계가 걸맞지 않다는 목소리도 나온다.
이에 건보 재정 누수가 예고된 선심성 문 케어를 윤석열정부가 수술대에 올렸다. 문 케어가 앞에서는 선심성 보장을 해주는 듯 했으나, 부담은 모든 국민에게 돌아오는 조삼모사식 정책이었다는 지적이 나오고 있다.
29일 보건의료계에 따르면 보건복지부는 최근 새 정부 업무계획을 윤석열 대통령에게 보고하면서 과잉진료가 행해지는 초음파와 MRI 등에 대해서는 운용상 헛점이 있는지 찾아보고 개선할 것임을 약속했다.
보건복지부는 그후 이 항목들에 대한 재정 비용이 초과집행되고 있어 개선점을 찾겠다고 보고했다. 이기일 복지부 2차관은 사전브리핑에서 “사실 재정지출 규모가 큰 급여가 있었는데 그 중 대표적인 것이 초음파와 MRI”라며 “야간에도 MRI나 초음파를 찍고 있는 병원의 과잉 검사 사례, 환자들의 불필요한 의료 이용사례를 집중점검 할 것”이라고 밝혔다.
윤 정부는 과잉 이용 항목에 대한 감독·관리를 강화하는 한편 급여 보장 확대 정책을 전면 재검토한다는 방침이다. 올해 건강보험을 지원할 예정이던 근골격계 MRI·초음파 등 진료 지원 규모를 당초 계획 대비 3800억원 축소하는 방안도 추진 중인 것으로 알려졌다.
尹정부 ‘문케어’ 수술 불가피… ‘공공의료수가’ 등 필수의료 살릴 것
또한 복지부는 문 케어 개혁을 통해 얻은 재원을 윤 대통령의 대선 공약 중 하나인 ‘필수의료 국가책임제와 순차적 공공정책 수가’ 도입에 투입하겠다고 약속했다. 필수의료에 필요한 뇌동맥류 개두술, 대동맥 박리, 심장, 뇌수술 등 기피 수술이나 소아 치료 및 분만 등에 공공정책수가를 도입하겠다는 얘기다. 윤 대통령도 대선 국면이던 올해 초 “국민 생명과 건강을 지키는 필수의료 분야인 중증외상센터, 분만실, 신생아실, 노인성 질환 치료시설에도 국민건강권 확보 차원에서 공공정책 수가를 순차적으로 도입할 것”이라고 언급한 바 있다.
여기에서 공공정책수가는 국가적 재난이나 수요 감소 등으로 기존 의료기관 인프라가 약화하거나 인력지원 상황이 발생할 때 별도의 수가를 신설해 적절히 보상하는 것을 말한다. 최근 사회적으로 이슈가 됐던 ‘아산병원 간호사 사망 사건’ 등에서 볼 수 있듯이 의료진이라도 필수의료공백 상황에서 제때 치료 받지 못하는 상황이 발생하고 있다.
국내 필수의료의 만성적 저수가 문제가 불러온 비극이라는 의료계의 목소리가 만만치 않은 상황이다. 이 같은 여론에 필수의료의 정상화를 위한 극약처방을 해서라도 인력과 인프라의 재원 마련이 보다 절박하다는 여론이 형성 됐고, 복지부는 문 케어를 개혁해 지출 구조를 뜯어 고치는 것이 필수사항이라고 보고 있다.
이를 축소해 마련한 재원을 필수의료 지원에 사용하겠다는 취지로 풀이된다. 복지부는 8월23일 ‘필수의료 확충을 위한 건강보험 재정개혁 추진단’을 구성해 10월까지 관련 논의를 이어가기로 했다. 주요 논의 대상은 △재정지출이 예상보다 급증하는 항목 재점검 △과다한 의료 이용 및 건강보험 자격도용 등 부적정 의료 이용 관리 △외국인 피부양자 제도 개선 등 재정 과잉·누수를 막는 재정개혁 방안 등이다.
실제로 문 정부가 시행한 문 케어 이후에 건보재정 상태가 상당히 악화된 것으로 알려졌다. 문 케어는 환자가 부담하는 비급여 진료에 대해 건강보험 혜택을 적용하는 것을 골자로 한다. 문 정부는 ‘병원비 걱정 없는 나라’를 목표로 60% 초반에 머물던 건강보험 보장률을 임기 안에 총 30조6000여억 원을 투입해 70%로 끌어올린다는 목표를 제시한 바 있다.
그 결과 건보 보장률은 소폭 늘었으나 이른바 ‘비급여 풍선효과’로 인해 비급여 진료비 총액이 급증하는 모순이 발생했다. 올해 8월 복지부에 따르면 2011년부터 2017년까지 7년 연속 흑자였던 건보 재정수지는 2018년 적자로 돌아서 3년 연속 적자를 기록했다. 특히 2019년에는 적자 규모가 2조8243억 원에 달했는데, 건강보험 당기 재정이 적자로 돌아선 것은 2011년 이후 7년 만으로 주목을 받기도 했다.
의료계에 따르면 지난해 기준 국내에서 건보가 적용된 의료비는 총 95조4000여억원으로 직전년도 대비 무려 10.2% 늘었다. 건강보험료율도 문재인 정부 출범 이후 12%(연평균 2.91%)가량 인상됐지만 건보 재정의 구조 개혁이 없는 한 적립금의 고갈은 가시화했다. 국고지원금을 제외하면 건보 적자는 연간 9조~10조원에 이르고 있다. 그럼에도 국회 예산정책처는 2017년 20조원을 넘던 건보 적립금은 2024년 바닥이 드러낼 것이라는 암울한 전망을 내놨다.
문 케어 4년, 건보 재정 적자·건보료율·과잉진료·의료 쇼핑↑
이 같은 적자는 박근혜정부 시절 선택진료비(특진비)·상급병실료(특실료)를 비롯한 3대 비급여 항목 등에 대한 건강보험 적용 확대된 것에 이어 문 정부에서 대형 병원 2~3인실 입원비와 자기공명영상(MRI) 촬영비 등 보장성 지출이 급격히 확대됐기 때문으로 분석됐다. 문 정부는 2018년 10월 비급여였던 뇌·뇌혈관 MRI를 급여에 포함시킨 데 이어 이듬해 5월 두경부, 11월 복부·흉부·전신 MRI 촬영비를 급여화했다.
국민건강보험공단 등에 따르면 실제 2018년 10월부터 건강보험 급여 보장이 적용된 뇌·뇌혈관 자기공명영상(MRI) 재정지출은 지난해 2529억원으로, 원래 목표였던 2053억원을 훌쩍 넘어 집행률 123.2%를 기록했다. 초음파·MRI 진료비는 건강보험 적용 첫해였던 2018년 1891억원에서 지난해 1조8476억원으로 3년 새 10배로 늘어났다.
실제 문 케어는 ‘비급여 풍선효과’로 상급병원으로 쏠리던 환자들을 동네병원들이 잡기 위해 위해 도수치료 영양주사 같은 비급여 진료를 늘렸다. 한국의 의료 체계에서는 진료량에 비례해 수익이 늘어나는 구조로 병원으로서는 수익 증대를 위해 진료량이나 검사량 등 급여가 아닌 비급여 항목을 늘리는 게 수익창출에 도움이 된다. 여기에 문 케어가 초음파·자기공명영상(MRI)진료비와 대형 병원 2·3인실 입원비까지 건보 적용을 넓힌 것. 결국 과잉진료와 의료쇼핑이 만연화했다.
건강보험에서 보장하는 급여 항목이 늘어나면서 소비자들이 병원을 더 자주 찾게 되는 ‘과잉진료’ 영향으로 실손보험 손실액이 4년간 7조3000억원 증가했다는 ‘풍선효과’도 지적됐다. 일부 병원은 ‘MRI 검사비 할인’ 등의 광고를 내걸고 과잉 진료를 부추겼으며, 이유도 원인도 모른채 MRI를 찍게했다. 대형병원에서 근무 중인 A씨는 “정형외과에서 CT와 MRI를 엄청나게 찍게끔 병원 상부에서 지시해서, 한 사람당 10방 이상 시리즈로 찍는데, 환자도 찍는 의사도 그 이유를 모른다. 위에서 찍으라니까 찍는 것일뿐”이라고 고백하기도 했다.
그럼에도 문 전 대통령은 지난해 ‘문케어’ 4주년 보고대회에서 이 정책으로 “지난해 말까지 국민 3700만명이 의료비 9조2000억원을 아낄 수 있었다”며 자화자찬했다. 이를 두고 건강보험 재정에서 대신 내준 의료비를 의료비가 절감된 것처럼 속였다는 주장까지 나왔다.
결국 내년부터 국내 직장인 월급에서 건강보험료로 나가는 비율이 7.09%로 인상될 예정이다. 직장인 월급에서 건보료의 비중이 7%를 넘는 것은 처음인데, 법정 상한폭인 8%에 육박한 수치다. 건강보험 적자를 메우기 위해 국민들의 건강보험료 부담이 크게 늘어났다는 것을 방증한다.
정부의 직접 재정투입 규모도 매년 증가세다. 2017년 5조7105억원에서 지난해 기준 9조4876억원으로 4년 만에 38.2% 증가했다. 감사원 등에 따르면 ‘건강보험 적립금’(건보 재정 누적 흑자)은 2029년 완전히 소진되며 2040년에 이르면 예상 누적적자가 국가 1년 예산보다 큰 680조원에 육박하게 될 것으로 관측된다. 이는 연간 건보수입의 14% 이상을 차지하는 정부 지원금이 계속 지원된다는 가정하에 짜여진 것으로, 올해까지 정부지원금이 연장되지 못할 경우 보다 가파른 건보재정 적자사태가 예상된다. 일각에서는 정부지원금이 끊길 경우 가입자가 내야 할 건보료를 18.6~18.7%까지로 보고 있다.
연세대 의대 예방의학과 장성인 교수는 언론에 “의료이용에 대한 체계”자체가 변화할 필요가 있다"며 “현재는 환자들이 1~3차 의료기관을 마음대로 선택해서 이용할 수 있는 시스템이지만 이 같은 의료이용 행태를 효율적으로 관리할 수 있는 기전이 필요하다”고 설명했다. 건강보험 재정 건전성을 위협하는 요소들을 바로잡고 ‘의료쇼핑’ ‘과잉진료’와 재정악화의 근본 요인을 개선할 다각적 대책 필요하다는 얘기다.
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