6시간 병원 머물러도 입원 개념 적용 안 될 수 있다

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김덕용의 바른 보험

병원 진료 6시간, 무조건 실손보험 입원 혜택 적용받지 못할 수도

김덕용 필진페이지 + 입력 2023-01-31 10:12:38

새해부터 실손보험 인상 안내로 걱정이 앞선 고객들로부터 문의 전화가 꽤나 많은 듯하다. 필자도 벌써 이 업을 이어온 지 14년 차에 접어들다 보니 초창기에 가입했던 고객들의 경우 40~50대가 된 사람이 정말 많다. 그러니 과거 1·2세대 실손보험 갱신 안내문을 받아 보고 높은 보험료 인상 소식에 걱정이 앞서 연락을 하는 것은 어찌 보면 당연한 일일 것이다. 이에 필자는 4세대 실손보험으로 전환할 수 있다는 내용을 전달하며 보상금액 혜택의 축소에 따른 단점을 비롯해 납입해야 하는 실질적인 보험료 절감 효과의 장점까지 여러 항목을 상세히 짚어 드리곤 한다.

그중 고객들의 가장 큰 관심사는 “심사 기준이 까다로워진 백내장 수술을 비롯해 대표적인 비급여 항목에 대한 보상 여부가 얼마나 불리해질 수 있는가”였다. 그리고 설명을 하다 보니 공통적으로 질문을 받는 것이 바로 6시간 이상 병원 진료시간에 따른 실손의료비보험 입원 혜택에 대한 여부였다. 입원 후 백내장 수술을 하거나 입원해 MRI 촬영을 하고 보상을 받을수 있는 내용이 4세대 실손보험으로 전환을 하게 되면 보상혜택이 줄어들거나 보상을 받지 못할 것이란 걱정이 앞서기 때문이다.

이 질문에 대한 답변은 간단하다. 사실 고객의 입장에서는 많이 불리해졌다고 할 수밖에 없다. 일단 백내장수술의 경우 과거·현재의 실손보험을 막론하고 보험금 지급여부로 몸살을 앓고 있지만 보험회사는 과잉진료를 막겠다는 이유로 입원치료에 대해 엄중한 잣대를 적용하고 있다. 그리고 입원해서 MRI 촬영을 하는 것에 대해서도 2017년 4월부터 MRI·MRA 촬영에 대한 보상 항목을 따로 분리하면서 1년 기준 보상 한도 금액을 정해 놨고, 4세대 실손보험부터는 이마저도 보상받는 금액에 따라 개별 보험료 할증까지 붙인 상황이다. 보험회사 입장에서는 이것이 과도한 진료를 조금이나마 막을 수 있는 방법이라고 보는 것이다. 그러므로 4세대 실손보험으로 전환을 선택한 입장에서는 자연스럽게 불리해지는 것을 받아들일 수밖에 없는 것이다.

예전에 오갔던 “6시간 이상만 입원하면 괜찮아요”라는 말은 더이상 통하지 않는다. 현재 판매되고 있는 실손보험은 물론 과거 실손보험까지 이제는 생각해 봐야 하는 문제라는 것을 인지해야 할 것 같다. 입원치료나 입원해 진료를 하는 경우 ‘입원’이란 조치에 대해 실효성 여부를 갈수록 더 따질 수 있기 때문이다. 심지어 지난해 6월 이와 같은 문제로 백내장수술에 대한 입원 조치가 적합했는지를 따져 보험사의 손을 들어준 판례까지 나온 상황이다.

이젠 입원치료나 입원진료에 대해 통원치료가 불가능한지, 불가피한 다른 사유가 있어 입원을 할 수 밖에 없는 상황인지 따지는 것이 낯설지 않게 될 수도 있다. 물론 앞으로는 단순한 시술이지만 고가의 치료비를 부담하고 싶지 않거나 고가의 진료비를 부담하고 싶지 않아 병원에서 아무런 진료도 받지 않으면서 6시간 동안을 버텨서 입원으로 처리해 보상을 받는 사례들은 줄어들 수 있을 것이다. 하지만 분명히 억울함을 호소하는 고객들이 있을 수 있다는 것 또한 보험회사가 인지하고 있어야 할 부분이다.

1·2세대 실손보험 가입자들의 경우 그동안 별다른 의료 혜택을 받지 않고 있다가 이제 차츰 나이가 들어가니 건강상태가 걱정이 되고 병원을 찾게 될 일이 생길 것이니 보험을 들어 놓은 것이 든든하다고 여겼을 터이다. 그러다가 인상 안내를 받았으니 넋놓고 있다가 남 좋은 일만 시킨 것 아니냐며 불만의 목소리가 많이 높아지고 있는 상황이다. 보상 한 번 제대로 받아 본 적 없는데 보험료만 올라가고 앞으로 더 올라간다고 하니 울며 겨자 먹기로 4세대 실손보험으로 전환은 하지만 더욱 까다로운 심사기준이 적용되고 보상도 적어진 터라 속상해 하는 가입자가 많을 것이다.

하지만 보험회사는 앞으로도 실손보험금 지급에 있어서 도덕적 해이의 문제가 심각하다고 판단돼 왔던 치료나 진료행위에 대해서는 가감 없이 엄중한 잣대를 적용해 나갈 것이다. 특히 심각하지도 않은 질환으로 입원 치료 및 진료가 적용이 되는 상황이라면 이 부분에 대해서는 보험회사의 심사가 더욱 까다로워질 수 있다. 가입자들은 이런 상황을 인지하고 실손보험 적용에 대해 담당 보험설계사 또는 보험사에 미리 확인해 볼 것을 조언한다.

김덕용 필진페이지 +

#실손보험 # 입원 # 통원 # 덕드래곤

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