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얼마 전 한 고객이 허리디스크 시술과 관련해 실손보험 혜택을 받을 수 있는지 물었다. 질문만 놓고 본다면 아주 간단히 답변해 줄 수 있겠지만 수술이나 시술의 경우 필자가 항시 주의를 주는 부분이 있다. 바로 비급여 치료가 있는 경우 일부 항목은 실손보험 혜택을 못 받을 수 있으니 병원 측에 해당 치료와 관련하여 필수 진행해야 하는 항목인지 미리 확인해 보라는 것이다.
병원 관계자가 실손보험 가입 여부를 확인하고는 “병원비 걱정은 크게 안 하셔도 될 것 같다”고 하는 말만 믿고 수술 또는 시술을 진행하는 경우가 있다. 이후 보험사로부터 일부 항목에 대해서는 보험금을 지급할 수 없다는 통보를 받아 자기 부담금이 예상했던 것보다 훨씬 많아지는 경우가 적잖게 발생한다. 그렇다면 실손보험에 가입한 환자가 이런 상황을 맞닥뜨리지 않기 위해선 어떠한 점을 주의해야 할까.
가장 먼저 확인해야 하는 부분은 바로 비급여항목이 있는 경우 그 항목이 필수로 진행돼야 하는 부분인지 확인하고 동시에 의료보험이 적용되는 대체 항목이 있는지 확인해 보는 것이 좋다. 일부 항목의 경우 보험회사에서 직접적인 치료 목적으로 보기 어렵다는 의견을 내놓는 경우도 많고 검사 결과에 따라 의료보험 혜택 여부가 갈리는 것도 있다.
대표적인 예로 수술(시술) 후의 수액 처방이 이에 해당될 수 있다. 당연히 의사가 처방하는 것인 만큼 비급여라 할지라도 주사를 맞는 건 치료 목적으로 하는 거라고 생각하는 환자가 대부분이다. 하지만 상황에 따라 단순 기력 회복을 위한 선택적 치료로 간주해 보상을 해 주지 않는 경우가 많다.
다음으로 인지하고 있으면 좋은 것은 바로 각종 의료보조기구 구입 비용이다. 기본적으로 실손보험 약관을 찾아보면 보조기구의 경우 실손보험 혜택에서 제외된다는 내용이 들어 있다. 과거에 비해 대부분의 보조기구가 보상이 안 된다는 사실이 많이 알려져 있긴 해도 아직도 수술(시술) 후 완치를 위해서 보조기구를 착용해야 하는데 왜 보상을 안 해 주는지 불만을 표출하는 사람이 많다. 자신이 원해서 구매한 것이 아니라 의사가 구매해야 한다고 해서 한 것인데 왜 보상을 받을 수 없는 건지 이해할 수 없다는 것이다. 그 마음은 충분히 이해하지만 원칙적으로 보상 대상에서 제외가 된다는 것을 기억했으면 한다. 상황에 따라 예외도 발생할 수 있지만 쉽게 찾을 수 있는 예는 아니다.
마지막으로 담당 보험설계사에게 조언을 꼭 구했으면 한다. 만약 담당 보험설계사가 없다면 보험사 콜센터로 전화해 조언을 구하면 좋다. 요즘에는 휴대폰으로 얼마든지 많은 정보를 찾아가며 판단을 할 수 있다. 앞뒤 상황 설명 없이 “보상이 가능하다”와 “보상이 불가능하다”는 사례들만 보고 스스로 판단한 후 치료를 진행하고 생각했던 것과 다르면 바로 이의 제기를 하는 경우가 많다. 사실 인터넷 정보가 불필요하거나 잘못되었다고는 할 수 없으나 필요 이상으로 찾아보고 내가 원하는 답만 얻어서 믿는 것은 좋지 않다.
실손보험 비급여 항목에 대한 보상 여부는 질환, 보험 가입시기, 검사 결과 등에 따라 달라질 수 있다. 무조건 가능하고 무조건 안 된다는 식으로 해석하면 안 된다. 비급여 진료와 관련해 병원 측의 설명 의무가 있다고는 하지만 실손보험 혜택 가능성 여부까지는 이야기해 주지 않아도 되는 만큼 치료에 대한 비용적인 부분이 우려된다면 유념하여 꼼꼼히 따져 볼 것을 조언한다.
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