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# A 병원은 고액의 진료비가 발생한 환자에게 1일 통원 한도를 넘지 않도록, 마치 여러 날 치료를 받은 것처럼 영수증을 나눠 발급했다.
# B 병원은 피부미용 시술을 받은 환자가 도수·무좀 치료를 받은 것처럼 허위 진료기록을 발급했다.
# C 병원은 실제로 치료받지 않은 면역주사제 처방을 허위로 끼워넣어 진료비를 부풀렸다.
# D 요양병원은 일상생활이 가능한 환자를 장기 입원시켜 피부미용을 시행하고 통증치료를 받은 것처럼 허위 진료기록을 발급했다.
실손의료보험은 국민 대다수가 가입한 대표적 민간보험이다. 국민 의료비 보장에 기여하는 역할을 하고 있지만 보험의 맹점을 악용한 사기행위도 반복되고 있다. 특히 의료기관이 주도하는 보험사기가 지속적으로 늘어나고 있다.
금융감독원은 9일 ‘일상생활 속 보험사기 주요 사례 및 대응요령’에서 실손보험 사기 주요 유형을 소개하며 각별한 주의를 당부했다. 김석민 금융감독원 보험사기대응단 보험조사팀 수석은 “환자를 놓치지 않으려는 병원, 보험금을 최대한 지급받고 싶은 환자의 이해관계가 맞아떨어져 보험사기가 쉽게 근절되지 않고 있다”면서 “보험금을 부당하게 청구하는 행위 자체가 보험사기임을 인식해야 한다”고 말했다. 병원 권유에 따라 무심코 행한 허위서류 제출 등이 보험사기 행위일 수 있다는 것이다.
김 수석은 “안일한 생각에 보험사기에 연루되시는 분들이 많다. 보험사기에 대한 경각심을 갖고 부당한 요구를 받았을 시에는 거절해야 하며, 금감원이나 각 보험사에 신고해야 한다”고 강조했다.
실손보험 사기의 대표적 수법은 ‘진료비 쪼개기’다. 실제로 1회 60만 원이 드는 고액치료를 받고도 A 병원이 이를 20만 원씩 세 차례로 나눠 허위 영수증을 발급해 준 사례가 적발됐다. 환자는 방문하지 않은 날까지 치료받은 것처럼 서류를 제출해 보험금을 받았다. 경찰은 수사를 진행해 보험금을 편취한 일당 320여 명을 검거했다.
두 번째는 피부미용을 도수나 무좀치료로 둔갑시킨 사례다. B 병원은 “비용은 보험으로 처리된다”며 환자를 유인하고, 병원은 허위 진료기록을 만들어 제출했다. 경찰은 보험사기에 연루된 병원과 환자, 브로커 등 일당 270여 명을 검거했다.
허위 처방을 진료기록에 끼워넣는 경우도 있다. 실제로는 맞지 않은 면역주사제를 허위로 추가해 보험금 청구액을 부풀리는 방식이다. C 병원은 141일간 입원한 환자에게 273건의 가짜 처방을 해 2800만 원이 넘는 보험금을 편취토록 했다.
아울러 D 병원 사례처럼 특별한 치료가 필요 없는 환자를 장기 입원시켜 미용시술 등을 제공하고 통증치료를 받은 것처럼 꾸미는 ‘숙박형 요양병원’ 사기도 확인됐다. 경찰은 관련 혐의로 140여 명을 적발했다.
금감원에 따르면 2024년 한 해 동안 실손·장기보험 허위 청구액은 2337억 원, 적발 인원은 1만9400여 명으로 전년보다 증가했다. 이러한 행위는 보험사기방지특별법에 따라 최대 10년 이하 징역 또는 5000만 원 이하 벌금형에 처해질 수 있으며, 편취 금액이 5억 원 이상이면 최소 3년에서 최대 무기징역까지 가능하다. 의료인이 허위 진료기록을 작성할 경우 면허정지와 함께 형사처벌도 면할 수 없다.
김 수석은 “보험사기를 알선·유인·광고한 자, 보험사기로 보험금을 취득한 사람 모두 처벌 대상이 된다”면서 “진료비 쪼개기, 허위서류 발급 등의 권유는 단호히 거절해야 한다”고 강조했다.
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