1000여 개 중증수술 수가 인상… 실손보험 보장 축소 검토

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정부 “저평가된 필수의료 보상 강화되도록 수가체계 조정”
‘도수치료·비급여렌즈 백내장수술·비밸브 재건술’ 등 병행진료 제한 논의

스카이데일리 기자페이지 + 입력 2024-08-13 14:07:36

▲ 서울 시내 한 대학병원 응급의료센터로 환자와 보호자가 이동하고 있다. 연합뉴스

정부가 의료 행위 보상체계를 혁신해 그간 보상 수준이 낮았던 1000여 개 중증수술에 대해 수가 인상에 나선다. 도수치료 등 과잉 우려가 있는 건강보험 비급여 항목에 대해서는 급여와 동시에 진료하지 못하게 하는 방안도 추진한다.

급여는 건강보험을 적용받는 의료 서비스이며, 비급여는 건강보험에서 제외돼 환자 본인이 전액 부담하거나 실손보험이 적용되는 의료 서비스를 말한다.

정경실 보건복지부 의료개혁추진단장은 13일 의료개혁 추진 상황 브리핑에서 이렇게 밝혔다. 정 단장은 “모든 수가(의료서비스 대가)를 한 번에 조정하기 어렵기 때문에 우선 상급종합병원과 종합병원에서 주로 이뤄지는 중증 수술로서 보상 수준이 낮은 1000여 개의 중증 수술을 선별해 인상하는 방안을 검토 중”이라며 보상체계 전면 혁신 추진 방안을 소개했다.

중증의 암 수술 등에 대한 보상을 높이는 것으로 정부는 현장의 의견을 듣고 늦어도 내년 1월까지는 세부 항목을 정해 인상할 방침이다.

정 단장은 또 “저평가된 의료 행위의 수가를 적정 수준으로 조정하는 단계적 로드맵을 마련하고 있다”며 “수가가 과학적 근거에 따라 신속하게 조정될 수 있는 체계를 확립하고자 건강보험정책심의위원회 내에 의료비용 분석위원회를 구성했다”고 전했다.

정부가 건강보험 재정에서 의료기관에 지급하는 수가는 의료행위별로 정해지는 ‘상대가치점수’에 ‘환산지수’를 곱한 값이다. 행위별 수가제는 모든 개별 의료 행위에 단가를 정해 지불하는 방식이다.

입원·진찰 등 기본 진료와 수술, 처치, 검체, 영상, 기능의 6개 유형으로 나뉜 약 9800개 행위의 수가를 정하는 구조다. 이 가운데 기본 진료와 수술·처치는 보상 수준이 낮고, 검체와 영상·기능 유형은 보상 수준이 높다. 이 때문에 중증의 고난도 수술보다 검사를 많이 할수록 유인이 커지는 구조에 대한 비판이 계속 제기돼왔다.

정부는 또 필수의료의 가치를 충분히 반영하도록 공공정책수가도 강화한다. 공공정책수가는 행위별 수가를 보완해 필수의료 분야에 적용하는 보상체계를 뜻한다.

의료개혁특별위원회에서는 더 많은 보상이 이뤄져야 할 분야로 △ 중증 △ 고난도 필수진료 △ 응급 △ 야간과 휴일 △ 소아와 분만 분야 △ 취약지 등 6개 우선순위를 도출했다.

이와 함께 정부는 의료기관별 기능에 적합한 질환군을 선정해 중증일수록 더 많은 보상을 받게끔 구조를 전환한다.

정부는 수가 개선만으로는 의료 체계 정상화가 어렵다고 판단하고, 건강보험 비급여 진료와 실손보험 개혁에 관한 논의에도 착수했다.

정 실장은 “비급여 공개제도를 개선해 항목별 단가 외에 총진료비, 안전성·유효성 평가 결과, 대체 가능한 급여 진료 등을 공개해 환자·소비자가 비급여 진료를 합리적으로 선택하도록 돕는 방안을 검토 중”이라고 말했다.

그는 “의료개혁특별위원회 소위원회에서는 도수치료, 비급여 렌즈 사용 백내장 수술, (코막힘 증상을 치료하는) 비밸브 재건술 등과 같이 과잉 우려가 명백한 비급여에 대해서는 급여와 병행 진료를 제한하는 의견도 나왔다”며 “비급여는 의료기관마다 행위의 가격을 각자 정하는데 표준 가격을 정하자는 의견도 있어서 충분히 검토하고 있다”고 덧붙였다.

실손보험에 대해서는 건강보험의 보완재로서 역할을 명확하게 할 방침이다. 실손보험은 경증 환자가 상급 병원이나 응급실을 이용해도 비용 부담을 줄여줘 의료전달체계의 왜곡과 비효율을 초래하는 원인으로 꼽혀왔다.

정 단장은 “의료개혁특위는 실손보험의 보장 범위 합리화, 실손보험 상품의 관리·계약 구조 개선, 보건당국과의 협력 체계 등 전반적인 제도 개선 방안을 마련하고 있다”고 말했다.

이어 “중증 질환 등 필수 분야 진찰료 등에 대한 본인 부담이 낮게 설정된 상황에서 실손보험에서도 보장하면 상급 병원 이용 등 의료 이용체계가 왜곡되는 문제가 있다”며 “실손보험사와 금융당국에서도 실손보험의 본인 부담 보장을 줄여야 된다는 인식을 가지고 있다”라고 전했다. 스카이데일리·연합뉴스

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