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내년 초 도입될 5세대 실손의료보험이 ‘중증질환 보장은 더 두껍게, 비중증 비급여는 더 깐깐하게’ 관리하는 방향으로 설계된다. 정부와 업계 안팎에서는 이 같은 구조 개편과 함께 비급여 관리 강화, 공·사보험 정보 연계를 통해 국민건강보험과 실손보험의 동반 지속 가능성을 높여야 한다는 요구가 커지고 있다.
보험연구원은 8일 오후 KDB생명타워 동자아트홀에서 ‘비급여 의료비 관리제도 개선’과 ‘5세대 실손 도입 이후 공·사보험 상생방안’을 주제로 공·사 건강보험의 역할과 과제를 논의했다.
5세대 실손은 급여·비급여를 더 명확히 구분하고, 비급여도 중증·비중증으로 나눠 위험이 높은 영역에 보장을 집중하는 구조다. 중증 수술·입원·항암치료 등 필수의료는 보장을 유지·강화하되, 도수·체외충격파 등 선택적 비중증 비급여에는 높은 자기부담을 물리거나 보장에서 제외하는 방식이다.
김진현 서울대 간호학과 교수는 “비급여 확대가 건강보험의 의료보장 기능을 약화시키고 사회보험의 본질을 훼손하고 있다”고 지적했다. 그는 1990~2025년 사이 건강보험료율은 3.1%에서 7.1%로 두 배 넘게 올랐지만 보장률은 63% 안팎에 머물러, 혼합진료와 비급여 남용으로 공적 체계가 위협받고 있다고 분석했다.
기존 실태조사와 비급여 보고제도는 일부 항목·기간만 다뤄 한계가 있다며, 건강보험 청구 때 비급여 전 항목·금액을 의무 보고하도록 하고 비급여 표준화와 재평가를 통해 불필요한 비급여를 정비해야 한다고 강조했다.
김경선 보험연구원 연구위원은 “의료비 증가와 초고령사회 진입으로 건강보험과 실손보험 모두 재정 부담이 커지고, 1~4세대 실손은 손해율이 100%를 넘는 가운데 도수치료·비급여 주사·신의료기술 등 비중증 비급여 비중이 급증했다”고 말했다.
아울러 내년 초 도입될 5세대 실손은 중증 보장은 강화하되 급여 외래는 건강보험 본인부담률과 연동하고, 비급여는 중증·비중증 특약으로 나눠 비중증 비급여 보장을 축소·면책하는 구조라고 설명했다. 다만 “의료 공급자의 유인수요로 개편 효과가 제한될 수 있어 비급여 관리 강화가 병행돼야 한다“고 강조했다.
공·사보험 간 정보 연계 역시 중요한 과제로 꼽혔다. 지금은 건강보험 청구 자료와 실손보험 청구 자료가 서로 분절돼 있어 허위·중복 청구를 적발하기 어렵고, 어떤 비급여가 얼마나 실손금으로 나가고 있는지에 대한 전체 그림을 파악하기도 쉽지 않다.
패널들은 “건강보험과 실손보험 청구 정보를 연계하면 과잉 진료나 이중 청구를 더 정확히 가려낼 수 있고, 중증과 비중증을 구분하는 실손구조 설계에도 근거 자료로 활용할 수 있다”고 제안했다.
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