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5세대 실손의료보험이 ‘중증 중심 보장’으로 개편된다. 금융당국은 실손 구조를 다시 짜 과잉진료 유인을 줄이고, 꼭 필요한 의료비 보장은 유지하는 방향으로 제도 정비에 착수했다.
금융당국은 15일 이 같은 내용을 담은 ‘보험업법 시행령·감독규정 입법예고’를 발표했다. 5세대 실손 개정안의 핵심은 비급여를 ‘중증’과 ‘비중증’으로 나눠 보장 기준을 다르게 적용하는 것이다.
중증 비급여는 보장을 상대적으로 두텁게 가져가되, 비중증 비급여는 과도한 이용을 막기 위해 본인부담과 한도를 강화하는 방식이다. 당국은 이를 통해 실손이 의료 이용을 과도하게 자극해 보험료를 끌어올리는 구조를 완화하겠다는 목표를 제시했다.
급여(건강보험 적용) 영역도 손질한다. 통원 급여는 건강보험 본인부담 구조와 연동하되, 실손에서도 최소 20% 수준의 본인부담을 유지하고 건당 최소부담(1만~2만원)을 두는 방식을 검토한다. 급여 입원은 중증 진료 비중이 높고 남용 우려가 상대적으로 낮다는 점을 고려해 현행과 같은 20% 본인부담을 적용하는 방향이다.
비급여는 변화 폭이 더 크다. 중증 비급여 특약은 본인부담률을 30%로 두고, 큰 비용이 발생할 때를 대비해 연간 본인부담 상한(500만원)을 설정하는 방안이 포함됐다. 보상 한도는 연간 5000만원 수준을 유지하는 방향이다.
아울러 비중증 비급여 특약은 본인부담률을 50%로 높이고, 보상 한도는 연간 1000만원으로 줄여 ‘자주·많이 쓰는 비급여’에 대한 관리 강도를 높인다. 면책 범위도 비중증 쪽이 더 넓어질 수 있다.
당국은 GA(법인보험대리점) 판매채널 책임성 강화도 추진한다. 보험사가 상품을 만들고 판매는 GA 등 외부 채널이 맡는 ‘제판분리’가 확산되며 GA 영향력이 커진 만큼, 불완전판매를 줄이고 사후 책임을 분명히 하겠다는 취지다.
구체적으로 GA 본점의 지점 관리·내부통제 절차를 정비하고 규모별 영업보증금을 올려 배상 여력을 키운다. 제재 회피 목적의 ‘계약이관’을 막고, 소비자 서류에 설계사 계약유지율 등 정보를 추가한다. 법인보험중개사에도 내부통제 기준을 마련한다.
금융당국은 입법예고와 의견수렴을 거쳐 관련 규정 개정을 마무리하고, 올해 상반기 5세대 실손 출시가 가능하도록 후속 정비를 이어갈 계획이다.
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