7월부터 4세대 실손보험 도입… 도수치료 등 보장범위 제한

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금감원, 표준약관 개정 예고… 자기부담률 급여 20%·비급여 30% 상향

김학형 기자 기자페이지 + 입력 2021-05-30 15:52:54

▲ 31일 금융감독원은 7월 출시되는 4세대 실손의료보험 관련 세부사항을 밝혔다. 보험금을 많이 받을 수록 보험료가 많이 오르는 구조다. ⓒ스카이데일리

7월부터 ‘4세대 실손의료보험(실손보험)’이 도입된다. 기본적인 보험료는 낮추고 보험금을 많이 받을수록 보험료가 많이 오르는 구조가 핵심이다.

30일 금융감독원(금감원)은 실손보험 상품구조 개편과 금융소비자보호법(금소법) 반영 등의 내용을 담은 ‘보험업감독업무시행세칙’(표준약관) 개정을 예고했다. 지난해 12월 발표한 실손보험 상품구조 개편방안의 후속조치로 실손보험 표준약관·사업방법서에 반영해 구체화했고 기타 분쟁소지 차단과 소비자 권익제고 등을 위해 제도개선이 필요한 사항을 반영했다.

급여·비급여 분리… 자기부담비율 상향

우선 실손보험 상품 구조를 급여(주계약)과 비급여(특약)으로 분리해, 필수 치료에 해당하는 급여는 보장을 확대하고 환자의 선택사항인 비급여는 의료이용량에 따라 보험료를 할인·할증한다.

자기부담 비율을 급여는 10%→20%, 비급여는 20%→30%로 올린다. 이를 통해 보험료 부담이 내려가면 불필요한 의료이용량이 줄어 보험료가 더욱 저렴해지는 선순환 효과를 가져올 것으로 금융당국은 전망했다. 3세대 실손보험 대비 약 10%, 2세대 대비 약 50%, 3세대 대비 약 70% 각각 저렴해질 것으로 추산된다.

기존 실손보험 가입자가 4세대 실손보험에 새로 가입할 경우 무심사를 원칙으로 하고 전환 후 기존 실손보험으로 되돌아 갈 수 있는 계약전환 철회 기간을 현행 15일에서 6개월로 연장한다. 이와 함께 기존 실손보험에서 무사고 기간(직전 2년간 무사고 시 차기 1년간 보험료 10% 할인)을 4세대 전환 시에도 인정한다.

건강보험 정책과 연계성을 강화하고 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 재가입주기를 현행 15년에서 5년으로 단축할 방침이다. 계약자가 재가입을 희망하면 보험사는 거부할 수 없고 재가입 의사를 확인하지 못한 경우 기존 상품으로 우선 계약을 연장한다.

▲ 크게 보기=이미지 클릭 / [그래픽=이호연 기자] ⓒ스카이데일리

개인-단체실손 연계제도를 보완해 단체 실손에 가입한 임직원만 가능하던 단체→개인 실손으로 연계·전환을 그 가족까지 가능토록 범위를 확대한다.

습관성 유산, 불임, 인공수정 합병증 등 불임 관련 질환을 급여 부분에서 보장한다. 다만 역선택을 방지하기 위해 가입 2년 뒤부터 보장한다. 자녀의 선천성 뇌질환 보장도 확대한다. 마찬가지로 역선택 방지 차원에서 임신 중 가입해 불가피한 치료로 인정된 급여 부분을 보장한다.

여드름 같은 피부질환 중 심한 농양 발생 등으로 치료 필요성이 급여로 인정되는 부분에 대해 보장한다.

비급여, 5단계 차등 할인·할증… 최대 300%↑

일부의 비급여 의료 이용량이 전체의 보험료 부담을 높이는 형평성 문제가 심각함에 따라 과잉의료 방지 장치도 마련했다.

먼저 보험금 누수가 심한 도수치료, 비급여 주사제 등 비급여 항목에 대한 보장 범위를 제한한다. 도수치료 등은 10회 실시할 때마다 병적 완화효과가 있는 경우에 한해 1년에 최대 50회까지 추가 보장할 계획이다. 비타민, 영양제 등 비급여 주사제의 경우 약사법령에 의해 약제별 허가사항 또는 신고된 사항 등에 따라 투여된 경우에만 보장토록 한다.

과잉의료 방지를 위해 비급여 의료 이용량에 따라 5단계로 구분해 보험료가 할인 또는 할증되며 최대 300%까지 오를 수 있다. 다만 할인·할증은 충분한 통계 등을 확보하기 위해 출시 3년 뒤부터 적용할 예정이다.

지속적인 치료가 요구되는 ‘불가피한 의료 이용자’는 할증 대상에서 제외한다. 비급여의 경우 보험료 적용·산출 방식이 복잡한 만큼 최대 할증 한도 등 자세한 설명을 약관에 명시한다.

합리적으로 비급여를 이용할 수 있도록 의료법상 ‘비급여 진료비용 공개제도’를 통한 비급여 진료비용 비교 방법을 안내한다.

금소법 시행 보험 표준약관에 반영

현재 표준약관(생명보험 제17조)은 기존 보험법령에서 규정한 청약철회권 행사요건·절차 등을 준용하고 있다. 이를 개선해 청약철회권 행사기간과 처리지연 시 반환이자는 기존 문구를 존치하고 대상계약, 행사방법, 효력발생 등의 내용을 보완했다.

계약자가 계약서류 교부 방법을 특정할 수 있도록 계약자의 의사를 확인하는 절차를 기재하고, 제공 방법도 서면·우편·이메일 등을 열거한다. 인터넷이용 모집 시 허용된 동의없는 전자적 방법 교부 조항은 없어진다.

금소법으로 새로 도입된 위법계약해지권에 대한 행사기간·요건, 회사의 수락여부 등 관련 사항을 표준약관에 상세하게 반영하고, 계약자는 위법계약해지권의 제척기간과 별도로 민법 등에서 정하는 바에 따라 법률상의 권리행사가 가능하다는 내용도 추가한다.

현행 생명보험과 질병·상해보험은 표준약관에 중대사유 계약해지 요건으로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우로 규정했는데 실손보험 표준약관에서 규정한 행위목적을 다른 보험종목의 표준약관에도 반영해 종목별 차이를 해소한다.

이번 개정 예고안은 금유감독원 홈페이지를 통해 28일부터 내달 17일까지 사전예고기간을 거쳐 7월 1일 확정·시행할 예정이다. 금소법 관련 개정사항은 전 상품의 개정이 필요한 만큼 8월 이후 상품을 출시할 예정이다.

[김학형 기자/행동이 빠른 신문 ⓒ스카이데일리]

김학형 기자 hhkim@skyedaily.com 기자페이지 +