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실손보험 적자의 주요 원인으로 지목돼 온 도수치료 규제가 다음 달부터 본격 시행된다. 도수치료 이용이 줄면 실손보험 손해율 개선에 도움이 될 수 있지만, 체외충격파 치료나 비급여 주사치료 등 다른 비급여 항목으로 수요가 이동하는 ‘풍선효과’ 우려도 나온다.
실손보험 판도 바꾸는 관리급여… 실손 전 세대 영향권
보건복지부는 다음 달부터 도수치료를 관리급여 항목으로 전환한다. 도수치료 수가는 1회 4만3850원 수준으로 정해지고 환자 본인부담률은 95%가 적용된다. 일반 환자는 주 2회, 연간 15회까지만 이용할 수 있다. 수술이나 골절 이후 재활 등 의학적 필요성이 있는 경우에만 연간 최대 24회까지 가능하다.
이번 조치는 실손보험 약관 변경이 아니라 도수치료 자체를 건강보험 체계 안의 관리급여로 편입하는 제도 변화다. 이에 따라 도수치료를 이용하는 의료소비자 전반이 영향을 받는다. 다만 실제 보험금 청구와 자기부담 수준은 가입한 실손보험 세대와 약관에 따라 달라진다.
그동안 실손보험 가입자는 세대별 약관에 따라 도수치료비를 청구해 왔지만, 다음 달부터는 정부가 정한 관리급여 기준이 사실상 상한선으로 작용한다. 1·2세대는 통원 한도 안에서, 3·4세대는 연 350만 원·50회 한도 안에서 도수치료 보장을 받아 왔다.
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그러나 관리급여 전환 이후에는 주 2회·연간 15회 기준과 1회 4만3850원 수가가 적용된다. 약관상 보장 한도가 남아 있더라도 진료 단계에서 이용 횟수와 가격이 제한되는 만큼 기존 실손 보장의 체감 폭은 크게 줄어들 수밖에 없다. 5세대 실손보험 역시 비중증 비급여 보장을 축소한 상품 구조를 갖고 있어 도수치료 관리 강화 기조와 같은 흐름에 놓여 있다.
도수치료는 그동안 실손보험금 지급 규모를 키운 대표 비급여 항목으로 꼽혀 왔다. 일부 의료기관이 장기간 반복 치료를 권유하면서 실손보험 청구가 급증했고, 전체 가입자의 보험료 부담을 높였다는 지적이 이어졌다.
FM손해사정의 양희권 손해사정사는 “도수치료는 보험료 누수가 큰 항목”이라며 “실제로 치료가 필요한 가입자도 있지만 의료쇼핑처럼 반복 이용하는 사례도 적지 않다”고 말했다. 아울러 “최근에는 도수치료를 10회 이상만 받아도 보험사에서 실사를 진행하는 경우가 많다”며 “실손보험 전체 가입자의 부담을 줄이기 위해서는 필요한 변화”라고 설명했다.
실제로 지난해 근골격계 질환 관련 실손보험금 지급액은 2조7000억 원으로 암·뇌·심혈관질환 관련 보험금 규모를 넘어섰다. 업계에서는 이 가운데 상당 부분이 도수치료와 비급여 재활·물리치료 등에 집중된 것으로 보고 있다.
체외충격파 가이드라인 나왔지만… 강제력·비용 기준 없어
보험업계는 이번 제도가 실손보험 손해율 안정에 일정 부분 기여할 것으로 기대한다. 반복적이고 과도한 치료 수요가 줄어들면 불필요한 보험금 누수를 막을 수 있기 때문이다. 다만 도수치료 수요가 다른 비급여 항목으로 이동할 경우 규제 효과가 제한적일 수 있다는 분석도 나온다.
체외충격파 치료는 도수치료와 함께 대표적인 비급여 근골격계 치료로 꼽힌다. 정부는 당초 관리급여 지정 대상에 포함하는 방안을 검토했지만 의료계 반발 등을 고려해 최종 대상에서 제외했다. 대신 의료계 자율 가이드라인으로 적정 이용 기준을 마련하기로 했다.
의료계는 7월부터 체외충격파 치료에 대해 부위당 최대 6회, 연간 최대 12회 시행을 권고한다. 다만 법적 강제력이 없는 권고 수준이고 의료기관의 자발적 준수에 맡기는 방식이어서 실효성 논란은 남아 있다. 보험업계는 이번 지침이 횟수 제한에 초점을 맞춘 반면 진료비 기준은 담지 못했다는 점을 우려한다.
실제 현장에서는 치료 횟수보다 고가의 체외충격파 시술비가 실손보험금 증가의 주요 원인으로 지목한다. 같은 치료라도 의료기관에 따라 비용이 수만 원에서 수십만 원까지 차이 나는 만큼 단순 횟수 제한만으로는 보험금 누수를 막기 어렵다는 지적이다.
양 손해사정사는 “치료 효과 등을 이유로 도수치료와 체외충격파 치료를 함께 시행하는 경우가 많다"며 "다음 달부터 도수치료 규제가 강화되면 일부 수요가 체외충격파 치료로 이동할 가능성이 있는데 정작 가격 관리 장치는 빠져 있다”고 말했다. 그러면서 “횟수 제한만으로는 실손보험 손해율 개선 효과가 기대보다 크지 않을 수 있다”고 덧붙였다.
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