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단체실손보험 종료 후 개인실손보험을 재개하려면 퇴직 후 한 달 안에 개인실손보험 재개를 신청해야 한다. 위험분담제에 따른 환급액을 실손보험 보상에서 제외되고 자동차 운용리스 만료 시 이용자가 감가상각비를 부담할 수 있는 점도 유의할 필요가 있다.
금융감독원은 27일 올해 3분기 주요 민원·분쟁사례들과 분쟁판단기준을 선정해 공개했다. 민원·분쟁사례는 보험·중소서민·금융투자권역 5건을 선정하고 분쟁판단기준은 보험권역 2건을 선정했다.
주요 사례를 보면 금융소비자는 단체실손보험 종료 후 1개월 이내 개인실손보험 재개를 신청해야 한다. 앞서 한 직장인은 직장 단체실손보험·개인실손보험 중복가입으로 개인실손보험을 중지했다가 퇴직 후 6개월 후 개인실손보험 재개를 요청했으나 거절되며 민원을 제기했다.
분쟁의 결말은 보험사의 승리였다. 실손의료보험 중지 및 재개 특별약관에서 단체실손보험 종료일로부터 1개월 이내에 개인실손보험 재개를 신청하도록 규정하고 있다. 이는 단체실손보험 종료 후 무보험 상태를 유지하다 질병 발생 시 개인실손보험을 재개하는 등의 도덕적 해이를 방지하고자 하는 목적으로 해당 약관에 따른 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다.
위험분담제에 따른 환급액이 실손보험 보상에서 제외되는 점도 유의해야 한다. 위험분담제란 신약 효능·효과나 보험재정 영향 등에 대한 불확실성을 제약사가 일부 분담하는 제도다.
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한 민원인은 위험분담제 대상 약제인 ‘키트루다주’ 항암제 치료 후 실손보험 보험금을 청구했는데 보험사가 민원인이 제약사로부터 환급받을 금액을 제외하고 보험금을 지급한 것은 부당하다고 주장했다.
결말은 보험사의 승리였다. 위험분담제를 통한 환급액을 제외하고 보험금을 지급하고자 하는 보험사의 업무처리는 부당하다고 보기 어렵다. 최근 대법원은 위험분담제를 통한 환급액이 실손보험의 보상 대상이 아니라고 판시한 바 있다. 피보험자에게 손해의 전보를 넘어 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다는 게 핵심이었다.
자동차 운용리스 만료 후 금융사가 감가상각비를 임의로 산정해 부담하도록 할 수 있는 점도 유의해야 한다. 자동차 리스 표준약관에서는 리스 차량 반환 시점의 기대가치 대비 감가 사유가 있을 경우 리스 이용자에게 그 금액을 청구할 수 있다고 규정하고 있다. 사전에 안내된 감가기준 등에 따라 감가상각비를 산정·청구한 금융사의 업무처리가 부당하지 않다는 얘기다.
위소매절제술(위축소 수술)을 제2형 당뇨의 직접 치료 목적으로 볼 수 있는 점도 기억해야 한다. 보건복지부 고시에 따라 내과적 치료 등으로 혈당조절이 어려운 제2형 당뇨환자에게 위축소 수술을 시행할 경우 건강보험 급여대상으로 선정될 수 있다. 위축소 수술은 당뇨 치료를 목적으로 받은 수술로 판단돼 보험금을 받을 수 있다.
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