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# 병원·브로커·환자는 미용시술을 받고도 도수치료 등 허위 통원치료 서류를 꾸며 보험금과 요양급여를 타냈다.
# 보험설계사 등으로 구성된 브로커 조직이 병원과 공모해 가짜 환자를 보험 가입시킨 뒤 허위 수술기록을 발급받아 보험금을 편취했다.
금융감독원과 경찰청, 생명·손해보험협회 및 보험업계가 실손의료보험을 악용한 보험사기 근절을 위해 ‘특별 신고·포상 기간’을 운영한다. 특별 신고기간은 12일부터 3월31일까지며, 신고 대상은 전국의 실손 보험사기 의심 병·의원과 의사, 브로커 등이다.
금융당국은 11일 특별 신고기간을 예고하며, 대표적인 민생침해 범죄로 꼽히는 실손 보험사기를 집중적으로 걸러내기 위해 제보를 활성화하고, 사안의 경중에 따라 수사에 착수한다는 방침을 밝혔다.
이번 조치는 보험사기 수법이 ‘비급여를 급여나 실손 보장처럼’ 꾸미는 방식으로 진화하고 있다는 판단에서 출발했다. 예컨대 실손에서 보장하지 않는 미용·성형·비만치료 시술이나 처방을 해놓고, 도수치료·체외충격파 치료 등을 한 것처럼 허위 진료기록을 발급하는 사례가 대표적이다.
병원·브로커·환자가 공모해 허위 입원서류 등으로 보험금과 건강보험급여를 편취하는 수법도 주요 단속 대상에 포함됐다. 당국은 일부 사례에서 의사가 환자에게 허위 청구를 적극 권유하는 정황까지 드러난 만큼, 병원 내부자 등 ‘현장 제보’가 절실하다고 보고 있다.
포상 규모는 제보자의 신분에 맞춰 차등 적용한다. 병·의원 관계자(의사, 간호사, 상담실장 등)가 신고한 경우 최대 5000만원, 환자 유인·알선 브로커(설계사 등)가 신고한 경우 최대 3000만원, 의료기관 이용 환자 등이 신고한 경우 최대 1000만원의 특별포상금이 지급된다. 다만 단순 제보만으로는 지급되지 않는다. 녹취록 등 구체적 물증을 제시해 수사로 이어지고 참고인 진술 등 수사에 적극 협조하는 경우에 한해 포상금을 지급한다. 특별포상금 외에도 생·손보협회가 운영 중인 기존 ‘보험범죄 신고포상금’이 추가로 지급돼 제보 유인을 더한다.
신고는 금융감독원 보험사기신고센터(1332에서 금융범죄·보험사기 경로)와 온라인 신고창구, 각 보험회사 신고센터를 통해 가능하다. 당국은 제출 증빙의 신뢰성과 구체성이 높다고 판단되면 혐의 병원 등을 즉시 수사 의뢰하고, 경찰이 진행 중인 실손보험 부당청구 특별 단속과도 연계해 수사를 적극 지원할 계획이다.
당국은 소비자 유의사항도 강조했다. 특정일 고가 치료비를 여러 날짜로 나눠 청구하는 ‘진료비 쪼개기’는 명백한 보험사기이며, 실손 대상이 아닌 미용·비만치료 등을 도수치료 등으로 조작해 청구하자는 제안도 단호히 거절해야 한다는 경고다.
아울러 입원이 필요하지 않은데도 보험금 수령을 위해 허위 입원·통원 기록을 만들거나, 실제 받지 않은 치료를 진료기록에 끼워 넣어 보험금을 청구하는 행위 역시 처벌 대상이 될 수 있다고 안내했다.
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