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실손보험 청구전산화가 25일부터 의원과 약국으로 확대 시행된다.
금융당국은 23일 정부서울청사에서 보험업 유관 기관 등과 만나 21일 기준 ‘실손24’ 앱 연계 현황과 2단계(의원·약국) 확대시행 과제를 점검했다. 작년 10월25일 병원급 의료기관·보건소(1단계)에서 시작된 전산 청구는 올해 10월25일 의원·약국으로 대상을 넓혀 사실상 모든 요양기관(약 10만 4541곳)을 포괄한다.
실손 24와 연계 시 실손보험을 종이 서류 없이 전산으로 청구할 수 있다. 21일 현재 기준 전체 요양기관 가운데 1만 920곳(10.4%)이 연계를 완료했다. 세부적으로는 1단계 대상인 병원급·보건소의 연계율은 54.8%(4290곳), 2단계 대상인 의원·약국의 연계율은 6.9%(6630곳)다. 아울러 전자의무기록(EMR) 업체 참여가 확대되면서 잠재 연계 규모는 더 크다. 실손24에 참여한 EMR을 쓰는 요양기관은 5만3066곳으로 전체의 50.8%에 달해 시스템 연계만 완료되면 절반 이상이 즉시 전산 청구를 지원할 수 있는 구조다.
실손보험 계약는 실손24 앱 또는 홈페이지에서 본인 인증 후 계약을 조회하고, 이용 의료기관과 진료 내역을 선택해 청구서를 전송하면 간편하게 보험금 청구를 마칠 수 있다. 디지털 취약계층을 위한 보호장치도 포함됐다. 행정안전부 공공마이데이터 연계를 통해 ‘제3자 청구’ 기능으로 고령 부모를 대신한 대리 청구가 가능하고 ‘나의 자녀청구’ 기능으로 친권자의 미성년 자녀 청구도 지원한다. 전담 콜센터 안내도 병행된다.
의료현장의 참여 유인은 의무와 인센티브를 함께 설계했다. 25일 이후 병원급·보건소·의원·약국은 보험계약자 등이 요청하면 실손보험금 청구 서류를 보험회사에 전자적으로 전송해야 한다.
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다만 실손24는 환자 요청 기반 전송 방식이어서 요양기관의 추가 행정부담은 크지 않다는 설명이다. 참여 기관은 내달부터 배상책임보험 등 일반보험료 3~5% 할인(보험사별)받을 수 있고 내년 1월부터는 신용보증기금 보증료를 0.2% 감면(최대 5년)받을 수 있다. 참여 기관은 네이버지도 등 상세 페이지에 ‘실손24 연계’가 표시돼 환자 선택 편익도 커진다.
플랫폼을 통한 이용 편의도 강화된다. 네이버, 토스 등 대형 플랫폼과의 전산 개발이 마무리되면 빠르면 다음 달부터 별도 앱 설치 없이 플랫폼 내에서 가입 보험사 조회부터 청구까지 ‘동일 서비스’를 제공한다. 플랫폼 청구에는 포인트 캐시백도 붙는다.
보험개발원은 지난달 22일부터 실손24 청구 이벤트를 운영해 왔으며, 이달 20일부로 기본 적립을 1000원에서 3000원으로 확대했다. 회차별 추첨형 고액 포인트도 병행한다. 실손24와 플랫폼 간 상호 서비스 연계를 통해 병원 예약부터 청구까지의 원스톱 연계도 추진된다.
핵심 관건은 EMR 생태계의 조기 정착이다. 지난달 5일 ‘청구전산화 활성화 방안’ 발표 이후 대한약사회(약국 약 1만2000곳), 대한한의사협회(한의원 약 3200곳)가 참여 의사를 밝혔다. 정부는 실손전산청구 연계 여부를 종합병원 의료질 평가 항목에 반영하는 방안, 응급의료포털(E-gen) 표기 확대 등 보건복지부와의 행정 연계를 통해 참여 유인을 높인다는 계획이다.
개인정보 보호 장치도 마련됐다. 보험업법상 전송대행기관의 목적 외 정보 집중은 형사처벌 대상이며, 소비자가 청구하지 않은 진료 데이터는 보험사로 전송되지 않는다. 전송대행기관인 보험개발원 또한 청구 외 진료 정보에 접근할 수 없도록 설계됐다. 정부와 유관기관은 미참여 요양기관·EMR 업체 설득과 병행해 소비자 불편을 상시 점검하고, 전산·플랫폼 연계의 단계적 고도화로 ‘병원 창구 없는 청구' 환경을 정착시키겠다고 밝혔다.
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