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병원에서 서류를 떼 보험사에 제출하는 번거로움을 줄이겠다며 도입한 ‘실손24’가 시행 2년을 앞두고도 이용률 5%를 넘지 못하고 있다. 의료기관 상당수가 아직 전산망에 연결되지 않은 데다 소비자가 자주 찾는 동네 의원의 참여가 특히 저조한 것이 주요 원인으로 꼽힌다.
8일 국회 정무위원회 소속 박민규 더불어민주당 의원이 보험개발원에서 제출받은 국정감사 자료에 따르면 올해 7월 말 실손24 가입자는 453만8661명으로 전체 실손보험 가입자의 13.0% 수준이다. 실제 이용률은 더 낮다. 올해 7월 실손24 청구 건수는 45만8388 건으로 작년 실손보험 월평균 청구 건수 1001만8680 건의 4.6%에 그쳤다.
실손보험 청구 전산화 논의는 2009년 국민권익위원회의 제도 개선 권고 이후 장기간 이어졌다. 2023년 10월 관련 보험업법이 개정되면서 제도 시행의 법적 기반이 마련됐고, 2024년 10월25일 병원급 의료기관과 보건소를 시작으로 2025년 10월25일 의원과 약국까지 확대됐다.
그러나 전산 연계 속도가 이용 확대를 따라가지 못하고 있다. 올해 7월 말 연계 대상 요양기관 10만5643 곳 가운데 실손24와 연결된 곳은 4만2808 곳으로 연계율이 40.5%에 불과했다.
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특히 상급종합병원은 100%, 종합병원은 77.2%가 연계를 마친 반면 의원은 18.1%에 그쳤다. 한방병원은 2.7%, 요양병원 5.2%, 정신병원 6.1%, 치과의원도 10.0%에 머물렀다. 소비자가 실손24를 이용하고 싶어도 자주 찾는 동네 병·의원이 연결되지 않았다면 기존 방식으로 청구할 수밖에 없는 것이다.
동네 병·의원에서 실손24 연계가 더딘 데는 전자의무기록(EMR) 시스템 연동 문제가 영향을 미쳤다. 의원급 의료기관 상당수는 민간 EMR 프로그램을 사용하는데, 실손24를 이용하려면 해당 프로그램과 보험개발원 전산망을 연결해야 한다. 일부 EMR 업체의 참여가 늦어지면서 개별 의료기관의 연계도 함께 지연됐다. 정부가 EMR 업체 참여 확대와 의료기관 직접 연계 지원에 나선 이유다.
실손24가 진료와 동시에 보험금을 자동 청구해주는 서비스가 아니라는 점도 이용 확산의 한계로 꼽힌다. 소비자가 직접 앱이나 홈페이지에서 보험계약과 병원, 진료내역 등을 선택해 청구해야 하고, 진단서 등 일부 추가 서류는 별도로 제출해야 한다. 기존 방식보다 편리하지만 청구 절차 자체가 사라진 것은 아니다.
지역별로도 격차를 확인할 수 있다. 요양기관 연계율은 서울이 36.0%로 가장 낮았고 부산 37.4%, 경기 38.6%, 울산 39.3% 등도 전국 평균을 밑돌았다. 실손24 청구 비율은 서울이 8.0%로 가장 높았지만 경남은 2.8%, 부산과 충남은 각각 3.0%에 그쳤다.
결국 이용률을 끌어올리려면 앱 가입자 확대보다 실제 진료 현장에서 실손24를 사용할 수 있는 의료기관을 늘리는 것이 우선이라는 지적이 나온다. 특히 의원 연계율이 20%에도 못 미치는 상황에서는 ‘간편 청구’라는 제도의 장점을 소비자가 체감하기 어렵다.
박민규 의원은 “실손24는 국민의 보험금 청구 편의를 높이기 위한 제도로서 도입됐다”며 “요양기관의 연계율이 낮은 원인을 분석하고 실제 진료 현장에서 체감할 수 있도록 실손24 병·의원 참여 활성화 대책을 강화해야 한다”고 말했다.
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